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脊髓损伤及其针灸治疗简述康复医学科刘禹◆脊柱由24个椎骨、1个骶骨、1个尾骨借韧带、关节盘及椎间关节连接而成◆颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、5块骶椎及尾椎3-5块。随着年龄的增长，5块骶椎融合成1块骶骨，尾椎也融合成1块尾骨脊髓节段及其与椎骨的对应关系脊髓各节段位置比相应脊椎为高颈髓段较颈椎高1节椎骨上中段胸髓较相应胸椎高2节椎骨下胸髓较相应胸椎高3节椎骨腰髓相当于第10-12胸椎水平骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平41.薄束2.楔束3.脊髓小脑后束4.脊髓小脑前束5.脊髓丘脑后束6.脊髓丘脑前束7.皮质脊髓侧束8.皮质脊髓前束1234567891011121314脊髓损伤的急救、搬运和运送1、保存生命2、保护脊髓勿使损伤加重3、尽快运送，送到能治疗脊髓损伤的医院加图片脊髓损伤的分类按损伤程度分类脊髓震荡、不完全脊髓损伤、完全脊髓损伤按损伤平面分截瘫四肢瘫脊髓损伤的分类按损伤原因分类骨折、火器伤、锐器伤、挥鞭样损伤按损伤部位分类颈髓损伤、胸髓损伤、腰髓损伤圆锥损伤、马尾损伤检查与诊断一般检查血压、脉搏、体温、有无低血压1.颅部颌面、意识、语言、颅脑损伤2.胸部肋骨骨折、呼吸、胸腔损伤出血3.腹部柔软、膨胀、压痛、有无脏器破裂，出血神经学检查躯干及四肢的感觉、运动（肌力）、反射和肛门检查感觉平面检查感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：①0＝缺失；②1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；③2=正常；④NT＝无法检查。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌用于判定损伤是完全性还是不完全性。感觉关键点运动损伤平面最低的正常运动平面身体两侧可以不同肌力为３级的关键肌确定运动平面该平面以上的关键肌肌力必须正常运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查外，还查肛门括约肌用于判断是否为完全性损伤神经平面身体双侧正常感觉+运动功能的最低脊髓节段。（总损伤平面）感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段运动平面：肌力3级且该节段以上节段肌力≧4级的神经节段。感觉和运动平面可不一致，左右两侧也可能不同。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据。T2—L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据完全损伤与不完全损伤的判断是否存在骶段保留：脊髓骶段保留部分感觉和运动功能骶部感觉--肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉运动功能--肛门外括约肌自主收缩脊髓休克脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久不意味完全性损伤此期间无法对损害程度作出正确的评估脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现脊髓休克不是预后征象球海绵体反射是判断脊髓休克消失的指征需注意正常人有15％～30％不出现该反射。此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克的终止。具体检查方法为：用带手套示指插入肛门，另一手刺激龟头(女性刺激阴蒂)，阳性时手指可以明显感觉肛门括约肌的收缩。影像学检查脊髓损伤的治疗原则一、治疗愈早愈好二、整复脊柱骨折脱位三、综合治疗脊髓四、预防及治疗并发症五、功能重建与康复为何越早越好由于脊髓损伤后病理改变的进展很迅速，6小时灰质挫裂出血，12小时灰质中心开始坏死，出血波及白质，白质轴突退变，24小时伤段脊髓大部分坏死。治疗的目的是保存白质免于退变坏死，因灰质在损伤时大多已挫裂损伤出血，坏死几乎是不可避免的。由于出血在12小时后波及白质，24小时退变坏死，因此美国ASIA规定对脊髓损伤进行MP治疗，必须在8小时之内，3小时内最好，可持续24~48小时。治疗愈早愈好，不但指应该MP，包括机体全身情况，整复骨折、脱位及其他治疗都应尽早进行。瑞士Brodman主张6小时内使脊髓减压。整复脊柱骨折脱位稳定脊柱是一条很重要的原则—防止加重病情、利于恢复、防止晚期创伤性脊髓病无脊髓压迫闭合复位牵引治疗有脊髓压迫手术减压、复位、内固定脊髓损伤的药物治疗1、甲基泼尼松龙（MP）2、神经节苷酯3、神经生长因子4、东莨菪碱甲基泼尼松龙（MP）抑制脂类过氧化作用抑制脂类水解（花生四烯酸的释放）和二十四碳四烯酸形成维持组织血流维持需痒的能量代谢抑制细胞内Ca²+离子的积蓄减少神经丝退化增强神经的兴奋性和突触的传递综合治疗脊髓高压氧治疗脊髓切开电场治疗脊髓冷疗脊髓损伤的细胞学修复嗅鞘细胞的移植干细胞移植施万细胞移植脊髓损伤的并发症一、高热与低温二、心血管系统功能紊乱三、呼吸衰竭及肺部感染四、消化道功能障碍及急腹症五、排尿障碍及泌尿系感染脊髓损伤的并发症六、脊髓损伤后性功能障碍七、异化骨化八、脊髓损伤后痉挛状态九、脊髓损伤后顽固性疼痛十、压疮十一、创伤后脊髓空洞症功能重建与康复治疗功能重建手功能重建膀胱括约肌功能性功能重建严重肢体痉挛的控制康复治疗一个四肢瘫或截瘫的患者，不经过康复训练，可一直卧床不能起来，甚至自己翻身都不可能，而经康复锻炼者就大不相同，绝大多数四肢瘫与截瘫患者，经过康复训练，积极锻炼，做到自己翻身、起坐、下床、上轮椅及部分生活自理及出户外，都是可以做到的。脊髓损伤的针灸治疗1.祖国医学对脊髓损伤的认识2.针灸治疗此病的着力点3.针灸治疗的原理4.针灸治疗的方法祖国医学对脊髓损伤的认识本症在祖国医学属“痿证”范围。由于外伤损伤督脉，导致瘀血阻滞不通，久则使病人元气败伤，或外感热邪，耗伤津液，日久肝肾或肾督亏虚所致。其病位在督脉为主，与肺、肝、肾有关，其病性，早期以实证为主，晚期多为虚证。针灸治疗此病的着力点针灸治疗脊髓损伤的临床主要有两个方面1.病损局部的治疗2.二便功能的治疗针灸治疗的原理周玲等对近年来针刺抗脊髓损伤的机制进行了总结，介绍如下：有人认为针刺抗脊髓损伤的作用可能与针刺改善患病部位的微循环和组织的新陈代谢，减轻受损组织的水肿和脊髓神经的压迫有关，同时，针刺可反射性地调节大脑和脊髓相应神经的细胞功能，提高脊神经细胞对病变造成的压迫、缺氧等耐受性，也可能是针刺治疗脊髓损伤机制之一。针灸治疗的原理-根于电场治疗的方法1920年ingvar对神经细胞进行电场培养，发现神经纤维几乎沿着电场的方向生长。1981年borgens将八目鳗鱼的脊髓横断后，用持续直流电场治疗，发现神经纤维易于穿过损伤平面。以后又有多为学者做了类似的实验，发现受损或中断的脊髓神经纤维在一定的条件下具有再生能力。。针灸治疗的原理1.电场对体外培养神经元的影响，在电场中神经细胞的神经纤维生长有着明显的负极趋向性及正极抑制性，向负极生长的神经纤维在数量上与电流强度有一定正相关。2.神经元损伤后电流损伤的神经干表面存在一个显著的点位差异，损伤近端的电位明显高于损伤远端，从而产生沿着神经表面进入损伤区的电流，即损伤电流。这一损伤电流的存在，有利于神经纤维的再生与延长，动作电位沿着神经元传播，一般电位发生于神经元的树突，经轴突传向远侧，轴突有有髓无髓之分，有髓纤维的电位传导速度是无髓纤维的50倍，神经越粗传导能力越大，由于神经纤维粗细不同,其阈值不同，最大的刺激量能使所有神经元兴奋，治疗脊髓损伤的电流强度与治疗效果有密切相关。针灸治疗的原理3.电场治疗脊髓损伤的方法，将治疗电极放置在硬脊膜外，阳极在损伤点近侧，阴极在损伤电远侧，释放电量达到要求电流时，则引起阴极以下支配的肌肉发生收缩，收缩频率与刺激频率相同，说明电流通过损伤点向远侧传导。borgens用豚鼠进行电场刺激，促进脊髓损伤神经再生的实验研究，观察到治疗组的脊髓中有更多的纤维穿过或绕过胶质瘢痕向远侧生长。而未受电场刺激的神经纤维，其生长力弱不能穿过胶质瘢痕针灸治疗的原理1989年胥少汀等用脉冲电治疗13只犬的脊髓损伤。用连续脉冲波，其波宽500μs,电流方向为双向，电压0-50v,脉冲频谱1-85Hz治疗电压3.5-4.4v,频率为1Hz.经过脊髓电阻测量，本组电刺激治疗通过脊髓平均电流密度为50.13mA/cm2.每次治疗30分钟，连续治疗6-10周，结果达到直流电场治疗相同的效果。针灸治疗的方法1.体位俯卧位仰卧位或平坐位2.电极置入选26-28号针灸针为电极，在脊髓损伤平面的上下各一个节段的夹脊穴分别刺入2对针灸针针尖斜刺入脊柱方向，对L5-S1损伤者远侧电极针可自骶裂孔连续刺入。3.治疗机选用KWD-808II型全脉冲电疗仪，其电源电压9V输出波形为连续波，脉冲宽度0.5ms,输出频率1-100Hz连续可调，脉冲幅度0-60V连续可调4.针柄接电针仪导线，同一组导线连同侧一对夹脊穴，正极在上，负极在下。弛缓性瘫用疏波，输出频率为1.3Hz,输出强度以双下肢瘫痪肌肉出现有节律的收缩为度，痉挛者用密波，频率100Hz输出强度以针刺局部的肌肉出现轻度痉挛为度。5.疗程每日1-2次，每次30分钟，12次为1疗程。谢谢！骶部保留◆骶部神经传导束幸免损伤，不完全损伤的重要特征◆由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧◆骶部保留的证明是骶反射的存在骶反射的检查方法和结果反射检查方法阳性结果球海绵体反射捏龟头/阴蒂肛门外括约肌收缩肛黏膜皮肤反射针刺肛门周围皮肤同上肛门反射手指在肛门内提插同上耻骨上轻扣反射轻扣耻骨上区同上◆肛黏膜皮肤反射的存在表明有感觉残留◆肛门反射的存在表明有运动残留◆球海绵体反射的出现代表脊髓休克的消失