躯干控制：功能独立的前提

躯干控制：功能独立的前提汇报人：伊文超内容•ANOVERVIEWOFCOMMONTRUNKIMPAIRMENTSTHATMAYINTERFEREWITHDAILYFUNCTION一、影响日常功能的常见躯干损伤•FUNCTIONALTRUNKANATOMY二、躯干功能性解剖•MOTORCONTROLCONSIDERATIONS三、运动控制考量•GENERALCONSIDERATIONSFOREVALUATIONANDTREATMENTOFTHETRUNK四、躯干评估和治疗的总体考量•EVALUATIONPROCESS五、评估过程•TREATMENTTECHNIQUESTOENHANCETRUNKCONTROLDURINGTASKPERFORMANCE六、作业时加强躯干控制的治疗技术关键术语KeyTermsADLActivitiesofdailyliving静态平衡Staticbalance躯干Trunk稳定极限Limitsofstability姿势控制Posturalcontrol预期姿势控制Anticipatoryposturalcontrol偏瘫Hemiplegia动态平衡Dynamicalbalance稳定性Stability章节目标ChapterObjectives掌握躯干的功能解剖Understandthefunctionalanatomyofthetrunk掌握不同运动方式和活动所需的控制Understandthecontrolrequirementsforvariousmovementpatternsandactivities通过活动分析，掌握ADL独立所需躯干控制的要点Byactivityanalysis,understandkeycomponentsoftrunkcontrolrequiredforindependenceinvariousactivitiesofdailyliving全面评估躯干控制和它对功能的影响Comprehensivelyevaluatetrunkcontrolanditseffectonfunction实施干预，以改善和代偿丧失的躯干控制Implementinterventionstoimproveandcompensateforlossoftrunkcontrol前言躯干控制丧失常见于卒中患者，而且会持续到慢性恢复期52。恢复时间不定，但卒中后第一个月可有显著改善。与常理不同的是，躯干恢复的时程与上肢、下肢及功能能力的恢复类似51。前言躯干控制受损包括：无力：病灶对侧及较少程度的同侧受累稳定性丧失僵硬本体感觉丧失会导致：上下肢控制障碍跌倒风险增加脊柱畸形和挛缩的可能外界沟通障碍头颈对线不良导致的视觉障碍近端对线不良导致的吞咽障碍ADL和其他工作能力下降坐站耐力、平衡和功能下降前言结合任务导向性的、学习和环境策略进行治疗——详情见第4、5章全面描述影响平衡能力的多种因素——见第8章躯干控制和上肢功能的关系——见第10章运动障碍——见第14章内容•ANOVERVIEWOFCOMMONTRUNKIMPAIRMENTSTHATMAYINTERFEREWITHDAILYFUNCTION一、影响日常功能的常见躯干损伤•FUNCTIONALTRUNKANATOMY二、躯干功能性解剖•MOTORCONTROLCONSIDERATIONS三、运动控制考量•GENERALCONSIDERATIONSFOREVALUATIONANDTREATMENTOFTHETRUNK四、躯干评估和治疗的总体考量•EVALUATIONPROCESS五、评估过程•TREATMENTTECHNIQUESTOENHANCETRUNKCONTROLDURINGTASKPERFORMANCE六、作业时加强躯干控制的治疗技术一、影响日常功能的常见躯干损伤Dickstein20研究卒中患者，上下肢屈曲活动时，躯干肌肉的预期姿势调整记录上肢屈曲时竖脊肌和双侧背阔肌，以及屈髋时两腹直肌和外斜肌的肌电活动。侧方肌肉活动减少，启动延迟，协同减少且上述缺陷与运动和功能缺失相关。1.可能影响日常功能的常见躯干损伤ANOVERVIEWOFCOMMONTRUNKIMPAIRMENTSTHATMAYINTERFEREWITHDAILYFUNCTIONBohannon，Cassidy，Walsh11躯干前屈和侧屈肌力20卒中患者，20对照。使用手置式测力计测量，取端坐位。不论前屈还是侧屈，卒中患者躯干力量显著下降。最大差别在前屈力量上；患侧受累相对健侧更明显。一、影响日常功能的常见躯干损伤1.可能影响日常功能的常见躯干损伤ANOVERVIEWOFCOMMONTRUNKIMPAIRMENTSTHATMAYINTERFEREWITHDAILYFUNCTIONBohannon10研究了11例卒中患者的躯干侧屈肌力，及其对坐位平衡和步行能力的影响。结果1：患侧平均侧屈力量为32.1%，显著低于健侧。结果2：坐位平衡和侧屈肌力有显著性关系。一、影响日常功能的常见躯干损伤1.可能影响日常功能的常见躯干损伤ANOVERVIEWOFCOMMONTRUNKIMPAIRMENTSTHATMAYINTERFEREWITHDAILYFUNCTIONBohannon9研究28例卒中患者躯干肌力的恢复情况，包括前屈、向患侧运动、向健侧运动。统计分析表明1：随时间改变，躯干力量可显著增加；最明显的是前屈肌力。统计分析表明2：同样表明躯干肌力和坐位平衡相关。一、影响日常功能的常见躯干损伤1.可能影响日常功能的常见躯干损伤ANOVERVIEWOFCOMMONTRUNKIMPAIRMENTSTHATMAYINTERFEREWITHDAILYFUNCTIONEsparza23卒中患者指向性运动中上肢和躯干运动的协调性和半球特异化(hemisphericspecialization)结论：患者上肢和躯干活动时序受损躯干的时间协调和上肢募集由双侧大脑半球支配；由不同侧脑损伤患者表现的差异来看，左侧半球在控制复杂上肢和躯干运动中更重要。一、影响日常功能的常见躯干损伤1.可能影响日常功能的常见躯干损伤ANOVERVIEWOFCOMMONTRUNKIMPAIRMENTSTHATMAYINTERFEREWITHDAILYFUNCTIONRyerson43躯干位置觉卒中患者比同龄对照组躯干复位误差大因此作者建议，躯干位置觉再训练要强调矢状面和横截面的运动。一、影响日常功能的常见躯干损伤内容•ANOVERVIEWOFCOMMONTRUNKIMPAIRMENTSTHATMAYINTERFEREWITHDAILYFUNCTION一、影响日常功能的常见躯干损伤•FUNCTIONALTRUNKANATOMY二、躯干功能性解剖•MOTORCONTROLCONSIDERATIONS三、运动控制考量•GENERALCONSIDERATIONSFOREVALUATIONANDTREATMENTOFTHETRUNK四、躯干评估和治疗的总体考量•EVALUATIONPROCESS五、评估过程•TREATMENTTECHNIQUESTOENHANCETRUNKCONTROLDURINGTASKPERFORMANCE六、作业时加强躯干控制的治疗技术二、躯干功能性解剖骨骼系统SkeletalSystem脊柱VertebralColumn骨盆Pelvis胸廓RibCage肌肉系统MuscularSystem腹部肌肉MusclesoftheAbdominalWall腹直肌RectusAbdominis斜肌Obliques腹横肌TransversusAbdominis躯干后部肌群PosteriorTrunkMuscles腰方肌QuadratusLumborum竖脊肌群ErectorSpinaeGroup背阔肌LatissimusDorsi二、躯干功能性解剖之骨骼系统脊柱（图）Kapandji33ROM曲度骨盆（图）Kapandji33三块骨组成，两个骶髂关节及耻骨联合因骶髂和腰骶关节非常牢固，故骨盆的任何运动均会引起脊柱尤其腰椎的重新对线。骨盆前倾——腰椎曲度增加——髋屈骨盆后倾——腰椎曲度变小——髋伸骨盆侧倾——脊柱侧屈及胸廓位移二、躯干功能性解剖之骨骼系统胸廓脊柱伸——胸廓前移，肋骨上提脊柱屈——胸廓后移，肋骨下降脊柱侧屈——额状面的左右移动脊柱旋转——水平面一侧前移一侧后移二、躯干功能性解剖之骨骼系统二、躯干功能性解剖之肌肉系统腹部肌肉的主要功能：支持腹部内脏辅助呼吸屈、伸、侧屈和旋转的躯干控制二、躯干功能性解剖之肌肉系统腹直肌近端：胸骨剑突远端：耻骨两种情况下容易触及：仰卧，起坐坐位或站位时，向后倒该肌活动，若无伸肌抵抗，骨盆和胸骨相互靠近，骨盆后倾腰椎曲度变直。二、躯干功能性解剖之肌肉系统腹直肌DeTroyer19多数人，自然情况下，各种姿势引起的腹肌收缩，并不一定涉及整块肌肉。有效功能的发挥需要一个稳定的起点（骨盆&胸）17。若肌肉两端相互靠近，则无法有效收缩。（胸过度屈曲）卒中后，躯干动态活动如穿鞋子时，患者的腹直肌无力，尤其患侧57。且最高峰力矩低于健康对照49。腹直肌可在以下活动时自我触摸到：倒在椅子里，然后坐端；但需要注意的是，在身体前倾时，即肩部超过髋部，其爆发活动减少。二、躯干功能性解剖之肌肉系统外斜肌解剖47最表层后外上-前内下，斜形走向33近端：与前锯肌交错，由背阔肌处下行远端：上部纤维下行与白线相连；下部纤维附着于髂棘外斜肌功能一侧收缩，躯干转向对侧双侧收缩,躯干前屈,骨盆后倾外斜肌触摸紧张和咳嗽时收缩47旋转易触及二、躯干功能性解剖之肌肉系统内斜肌解剖47外斜肌下，第二层纤维垂直于外斜肌近端：腹股沟韧带，髂棘，胸腰筋膜远端：耻骨、白线、最后3-4条肋骨内斜肌功能一侧收缩，转向同向与对侧外斜肌协同参与旋转内斜肌触摸难以触及，可感知收缩张力二、躯干功能性解剖之肌肉系统斜肌Tanaka等发现卒中后偏瘫患者躯干旋转功能明显比健康人差49。左右侧旋转在速度、受累侧、性别方面与健康人无异，但两侧旋转的肌肉表现均不好。二、躯干功能性解剖之肌肉系统腹横肌解剖47腹壁最深层纤维横向走行，束带近端：下位肋骨，胸腰筋膜，髂棘，腹股沟韧带远端：通过腱膜和其他腹部肌肉一起融入白线腹横肌功能施加压力无力时前腹壁隆起，间接导致腰椎前凸腹横肌触摸用力呼气时可在下位肋骨和髂棘之间触及二、躯干功能性解剖之肌肉系统后部肌肉腰方肌竖脊肌群阔筋膜张肌功能伸侧屈旋转辅助脊柱维持平衡二、躯干功能性解剖之肌肉系统腰方肌解剖47侧方、后方在腰大肌和竖脊肌之间近端：髂棘远端：第12肋，第1-3腰椎横突腰方肌功能辅助臀部移动腰方肌触摸俯卧，触摸髂棘上外方处，瞩患者提髋二、躯干功能性解剖之肌肉系统竖脊肌解剖47很大，横突和棘突之间，覆盖后胸的大部分多块肌肉组成，以起止点、形状和作用命名，如横突脊肌、脊间肌、最长肌和髂肋肌竖脊肌功能后伸时头和骶骨靠近，骨盆前倾（增加腰曲度），胸廓拉平躯干侧屈时收缩抵抗腹肌单侧收缩辅助躯干同侧转竖脊肌触摸俯卧，飞燕坐位，伸二、躯干功能性解剖之肌肉系统竖脊肌Winzeler-Mercy57发现患者活动和休息时竖脊肌活动均增多。尤其患侧。他们认为这反应了皮层对运动单位活动影响的受损。Tanaka等48发现患者伸肌峰力矩比健康人小。二、躯干功能性解剖之肌肉系统背阔肌解剖47表层的，覆盖躯干后/外侧。近端：T6以下棘突，腰背筋膜，髂棘后方，下位肋骨，与外斜肌交错；肌纤维汇于腋下，跨过肩胛骨下角。远端：肱骨小结节，大圆肌近端。背阔肌功能单侧活动，内收、伸、内旋肱骨，躯干侧屈