临床病原学检查

临床病原学检查[目的要求]掌握：感染性疾病的诊断和治疗原则熟悉：感染性疾病病原学实验诊断及抗生素治疗的主要实验室监测方法了解：病原学诊断的重要性，现代感染的类型和病原微生物的变迁病原体检查的作用1.感染性疾病的明确诊断2.通过药敏试验指导临床合理用药3.病原体监控和耐药性监控第一节标本采集、运送和检查方法一.标本采集和运送•采集标本注意点：1.标本容器必须无菌或清洁容器2.选择最佳时间采集标本，在抗菌药物使用前3.获取标本时，须严格无菌操作4.标本采集后，应尽快送实验室㈠血液•发热初期和高峰期采集•抗菌药物治疗前•成人每次10-20ml，婴幼儿1-2ml•标本不用抗凝剂•24小时内，可在不同部位采血3次㈡尿液•无菌采集清洁中段尿•导尿或膀胱穿刺获得㈢粪便•取含脓、血或粘液粪便置于清洁容器内•排便困难者或婴幼儿可用直肠拭子•对传染性腹泻须三次送检㈣呼吸道标本1.痰：⑴自然咳痰法⑵气管镜采集法2.鼻咽拭标本：同痰标本用清水漱口后采集㈤脑脊液与其他无菌体液•脑脊液标本应立即保温送检•胸腹水等体液标本应抽取2-5ml送检㈥泌尿生殖道标本•性传播疾病取尿道口分泌物、阴道宫颈口分泌物•生殖道疱疹常穿刺取疱疹液㈦创伤、组织和脓肿标本•开放性脓肿：无菌棉拭采集脓液•封闭性脓肿：无菌注射器穿刺抽取二.病原体检查的基本方法1.临床标本细菌检验一般程序一般程序标本直接涂片，染色镜检分离培养增菌培养需氧培养二氧化碳培养厌氧培养观察菌落形态单个菌落涂片、染色镜检血清学鉴定生化鉴定药敏试验确定致病菌发出报告2.病原体诊断的基本方法直接显微镜检测（microscopicexamination）⑴染色标本检查法：革兰染色和抗酸染色⑵不染色标本检查法：悬滴法和压滴法2.病原体诊断的基本方法病原体分离培养(isolationandculture)和鉴定(identification)•培养基选择•生长条件：一般大气条件厌氧条件微需氧条件2.病原体诊断的基本方法鉴定技术：•生化鉴定•血清学鉴定•数码鉴定•自动化鉴定2.病原体诊断的基本方法血清学诊断：查特异性抗体——肥达氏试验病原体特异性抗原检测病原体核酸检测：查特异基因片段DNA/RNA——PCR、DNA探针杂交技术第二节细菌耐药性检查一.抗微生物药物敏感性试验（AST）1.定义：对敏感性不能预测的临床分离菌株进行药敏试验，以指导临床选择治疗药物和了解区域或医院内常见病原菌耐药性变迁，有助于临床经验性治疗选药。一.抗微生物药物敏感性试验（AST）2.常用敏感性试验方法⑴手工试验:①K-B纸片琼脂扩散法结果表示:S-SusceptibleI-IntermediateR-Resistant②稀释法（MIC）③Etest④联合药敏试验一.抗微生物药物敏感性试验（AST）⑵自动化仪器Vitek，Microscan⑶分子试验PCR直接检测mecA基因⑷补充试验Nitrocefin一.抗微生物药物敏感性试验（AST）3.药敏试验结果与临床抗生素剂量关系敏感(S)——一般剂量有效，推荐使用该抗生素用于临床治疗中介(I)——大剂量有效，提示药物MIC接近体液或组织可达到药物浓度耐药(R)——大剂量无效,即常规用药剂量不能达到MIC一.抗微生物药物敏感性试验（AST）4.K-B纸片扩散试验的影响因素琼脂厚度与抑菌圈直径成反比菌液浓度与抑菌圈直径成反比药敏试纸含量–与抑菌圈直径成反比保存温度–20℃，使用前室温平衡30min后开启湿度-密封容器，硅胶防潮NCCLS标准培养种类(MH),厚度(4mm)接种量(0.5MF)选药标准,判读标准,质控标准质控参考菌金黄色葡萄球菌ATCC25923大肠埃希菌ATCC25922铜绿假单胞菌ATCC26853二.耐药机制及耐药性监测试验1.耐药菌株：耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐万古霉素肠球菌（VRE）质粒介导的超广谱-内酰胺酶（ESBL）多重耐药的铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌和不动杆菌二.耐药机制及耐药性监测试验2.耐药机制：⑴药物渗入细菌减少⑵产生灭火酶和钝化酶(-内酰胺酶)⑶细菌抗生素结合蛋白发生改变（PBP）⑷代谢拮抗剂产生二.耐药机制及耐药性监测试验3.耐药性监测的特殊试验⑴-内酰胺酶检测方法:头孢哨噻吩滤纸片法(nitrocefin)意义:-内酰胺酶检测阳性,即对青霉素、氨卞西林等抗生素耐药二.耐药机制及耐药性监测试验⑵超广谱-内酰胺酶检测（ESBL）定义：是水解青霉素，一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类药物的酶，产生ESBL的细菌对上述抗生素耐药。ESBL主要存在于大肠杆菌和肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌中。二.耐药机制及耐药性监测试验⑵超广谱-内酰胺酶检测（ESBL）方法：纸片扩散法和稀释法意义：ESBL阳性预示对头孢泊肟、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松和氨曲南等抗菌药物无效。二.耐药机制及耐药性监测试验⑶琼脂筛选试验（agarscreentest）是以单一药物单一浓度检测细菌耐药性，如耐甲氧西林葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌检测。二.耐药机制及耐药性监测试验⑷耐药基因检测如MRSA中mecA基因检测耐药性统计和分析WHONET建立本院、本地区和本国的细菌耐药性监测数据库和网络020406080100第一季度第二季度第三季度第四季度东部西部北部第三节医院感染检查（NosocomialInfection）医院感染检查1.定义:病人入院时不存在,也不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括医院内获得而在出院后发病的感染。医院感染检查2.医院感染常见病原体（细菌）：革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌（MRSA）、厌氧菌和深部真菌等医院感染检查3.感染源:外源或内源性病原体外源性：其他住院患者、医务人员、探望者（多为条件致病菌）内源性：患者自身皮肤、口腔、咽部和胃肠道固有的正常菌群等（免疫力低下患者）医院感染检查4.常见临床类型下呼吸道感染尿路感染手术切口感染胃肠道感染血液感染皮肤和组织感染医院感染检查5.感染途径：•接触传播•空气、飞沫传播•经注射或输液、输血传播•经口传播医院感染检查6.易感因素：•年龄：老年和婴幼儿•慢性疾病患者•基础疾病或医源性•烧伤或创伤产生坏死性组织•大量使用抗生素•接受侵袭性治疗操作医院感染检查7.医院感染常见病原菌监测尿液标本病原菌——大肠埃希菌，变形杆菌，肺炎克雷伯氏菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌，铜绿色假单胞菌菌落计数104/ml以上——尿路感染医院感染检查7.医院感染常见病原菌监测痰（咽拭子）培养病原菌——肺炎链球菌，肺炎克雷伯氏菌，大肠埃希菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌，铜绿色假单胞菌等半定量3+~4+为致病菌，1+~2+怀疑为污染菌医院感染检查7.医院感染常见病原菌监测痰（咽拭子）培养甲型溶血性链球菌是亚急性细菌性心内膜炎的主要致病菌医院感染检查7.医院感染常见病原菌监测粪培养病原菌——金黄色葡萄球菌，伤寒及其他沙门氏菌，志贺氏菌属，致病性大肠埃希菌，霍乱弧菌，副溶血性弧菌，弯曲菌，念珠菌等医院感染检查7.医院感染常见病原菌监测血培养：病原菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等单次血培养不易区分污染菌或感染菌。两次培养均为同种皮肤正常菌群可认为感染菌。医院感染检查8.医院环境监测和消毒灭菌监测空气培养：沉降法采样物体表面监测：压印法医务人员手部细菌监测消毒灭菌效果监测小结复习思考题：名词解释：微生物直接检测、微生物非培养检测、医院感染、药敏试验、耐药性、联合用药问答题：1.简述病原学诊断的基本原则2.医院感染的定义、感染源、感染途径及易感因素3.抗生素敏感试验的结果解释以及它们与临床抗生素剂量的关系4.各种临床标本中的主要致病菌及临床意义5.什么是药敏试验及基本检验方法•参考书：《现代病原学检验与临床实践》上海科学技术文献出版社倪语星主编