中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019

中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019急性脑梗死后出血转化是脑梗死自然病程的一部分，也是溶栓等疗法的主要不良反应，不仅与脑梗死预后不良相关，也是多种改善血流疗法使用不足的重要原因。因此有必要科学认识出血转化的定义、分型、危险因素、诊断和处理原则。本共识涵盖出血转化的定义和分类分型、出血转化的流行病学、出血转化的病理生理机制、出血转化的危险因素及其风险预测模型（量表）、出血转化的诊断和检测、自然史与结局、出血转化的处理、出血转化后重新启动抗栓（抗血小板和抗凝药物）治疗的时间等内容，本文仅就相关推荐意见进行阐述。一、出血转化的定义和分类分型推荐意见：（1）出血转化定义为脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，再次头颅CT/MRI检查发现颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。（2）根据出血前是否采用了增加出血风险的治疗方法（包括溶栓、血管内治疗、抗栓等），分为自发性或继发性（治疗性）出血转化。（3）可采用NIHSS评分增加≥4分或表1中其他标准来定义临床症状加重（症状性出血转化），更加客观和实用的症状性出血转化定义有待进一步研究。（4）影像学分型可采用ECASS分型或Heidelberg分型方法。二、出血转化的流行病学推荐意见：（1）现有研究报告的出血性转化总体发生率差异大（0~85%），自发性出血转化发生率为7%~29%；溶栓后出血转化发生率为10%~48%，其中症状性出血转化发生率为2%~7%；血管内治疗后出血转化发生率为46.0%~49.5%，其中症状性出血转化发生率为2%~16%；使用阿司匹林或肝素的患者出血转化发生率为8%~22%，其中症状性出血转化占2%~9%。（2）中国人群出血转化的大样本临床流行病学数据较少，有待更多研究。三、出血转化的病理生理机制推荐意见：出血转化机制主要与梗死后缺血损伤、再灌注损伤、凝血功能紊乱和血脑屏障破坏等相关，但其明确的机制尚不完全清楚，需要深入研究。四、出血转化的危险因素及其风险预测模型（量表）推荐意见：（1）除溶栓、取栓及抗凝等引起出血的治疗因素外，卒中严重程度（NIHSS评分）和影像显示的大面积脑梗死是当前较为公认的出血转化相关危险因素。（2）更加简便、快捷且精准的出血转化风险预测模型（量表）有待进一步研究。五、出血转化的诊断和检测推荐意见：（1）根据上述诊断标准和流程进行出血转化诊断。（2）多数自发性出血转化发生在发病7~14d内，准确时间有待研究；溶栓后出血转化一般发生在溶栓后36h内，可结合病史、临床症状和可行性等因素个体化选择影像检查时间。对于出血转化高风险的患者，有条件时可考虑将每30分钟1次的神经功能和生命体征监测延长至溶栓后12h。（3）对于重症脑梗死患者（如NIHSS评分≥12分）可更积极地安排影像学复查。六、自然史与结局推荐意见：（1）症状性出血转化及PH2型与不良结局（残疾和死亡）相关，其中PH2型的患者病死率可高达50%。（2）关于无症状性出血转化、自发性出血转化以及其他影像亚型的出血转化（如HI型和PH1型）研究较少，其与患者临床结局的关系尚不明确，有待进一步研究。七、出血转化的处理推荐意见：（1）出血转化的一般处理原则与自发性脑出血的治疗类似，包括必要时行循环和呼吸支持、血压管理、监测神经功能恶化情况、预防血肿扩大、治疗颅内高压以及处理出血引起的其他并发症包括癫痫发作等对症处理。同时应注意寻找导致出血的可调节原因并进行处理，例如血压的控制、凝血功能检测及合并用药情况等。（2）症状性出血转化应停用抗栓和rt-PA等致出血药物：溶栓后症状性出血转化必要时可考虑辅助使用逆转凝血功能紊乱的药物，包括冷沉淀、纤维蛋白原、抗纤维蛋白溶解剂（凝血酸或ε-氨基己酸）。抗栓治疗相关症状性出血转化可参照2014版中国脑出血诊治指南中关于口服抗凝药物相关脑出血和2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南的推荐。（3）溶栓24h内发生的无症状血肿型出血转化（PH型），特别是有凝血障碍的患者可考虑予以逆转rt-PA作用的药物治疗。（4）对于无症状性出血转化，是否需要停用抗栓和rt-PA等致出血的药物，及怎样处理有待进一步研究。八、出血转化后重新启动抗栓治疗的时间推荐意见：（1）出血转化后可根据患者临床评估结果，个体化重新启用或继续使用抗栓治疗（包括抗血小板或抗凝药物）。（2）对于症状性出血转化的患者，应评估患者临床情况并权衡利弊，待病情稳定后10d至数周后开始抗栓治疗。（3）出血转化后启动抗栓治疗的确切时间，有待大样本临床研究进一步探索提供证据。