类风湿性关节炎

类风湿关节炎概论以慢性破坏性关节病变为特征双手、腕、膝、踝和足关节对称性多关节炎，可致关节畸形有多种自身抗体，全身性自身免疫性疾病关节外表现：发热、贫血、结节、淋巴结肿大病因遗传易感因素：HLA-DR感染：细菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）自身免疫耐受的破坏雌激素升高，雄激素降低环境、外伤、精神刺激、吸烟等遗传因素与RA有血缘关系者发病率高（3倍以上）单卵双生患病一致率30%，异卵双生患病一致率7%易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可变区70～74位共同氨基酸序列）感染因素细菌：结核菌65KD热休克蛋白与人软骨胶原、蛋白多糖抗原成分相似，细菌和人热休克蛋白有同源序列病毒：EBV抗原与II型胶原有同源序列，HLA-DR4的第三高变区与EBV糖蛋白部分序列相同发病机制在易感基因基础上，外来抗原作为触发因子，诱发自身免疫反应导致疾病发生包括抗原提呈细胞提呈抗原、T细胞活化、自身抗体产生、细胞因子释放等系列反应血管炎、滑膜炎、软骨及骨破坏病理血管增生和炎性细胞浸润，导致软骨、骨破坏滑膜炎血管翳血管炎类风湿结节滑膜炎----基本病变早期：滑膜微血管变化（管腔闭塞、内皮细胞肿胀）中期：滑膜细胞增生、滑膜增厚，滑膜下大量T淋巴细胞浸润，形成滤泡后期：血管增生，成纤维细胞增生形成肉芽组织向软骨延伸形成血管翳，分布于滑膜和软骨、骨交界处，侵蚀和破坏软骨和骨组织血管炎发生于任何组织，侵犯中小动脉（肢体、周围神经、内脏）和/或静脉病检：管壁淋巴细胞浸润，纤维素沉着血管内膜增生，管壁增厚，管腔狭窄、闭塞类风湿结节隆突部及受压部位皮下、关节伸侧中心为纤维素样坏死区周围为增生的成纤维细胞外层栅栏样放射状排列的巨噬细胞临床表现关节：疼痛及压痛肿胀晨僵关节畸形骨质疏松骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节类风湿结节血管炎：肢端溃疡，神经病变，眼炎心脏：心包炎，心内膜炎，心肌炎胸膜和肺：纤维化，胸膜炎肾损害神经系统损害淋巴结肿大淀粉样变、干燥征关节外表现类风湿特殊类型成人STILL病Felty综合征：脾大，WBC减少RS3PE：肿胀，RF（-），滑膜炎反复性风湿症辅助检查自身抗体：RF、AKA、APF、CCP急性时相反应物：CRP、ESR血液学异常：PLT影像学改变关节液关节镜诊断标准(ARA，1987）晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程≥6周)3个或3个区域以上关节部位的关节炎医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周)手关节炎腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程≥6周)对称性关节炎两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≥6周)类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节类风湿因子阳性任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，正常人群中的阳性率小于5%放射学改变包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙RA早期诊断的自身抗体1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗体1998年AFA（抗filaggrin抗体）2000年抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）128例早期RA的APF、AKA、抗Sa和抗RA33测定两种抗体阳性对RA诊断特异性95%三种抗体阳性对RA诊断特异性100%诊断要点—X线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期X线进展分期I期（早期）1*X线检查无破坏性改变2可见骨质疏松II期（中期）1*骨质疏松，可有轻度软骨破坏，有或无轻度软骨下骨质破坏2*有关节活动受限，但无关节畸形3邻近肌肉萎缩4有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎标准前冠有*号者为病期分类的必备条件X线进展分期III期（严重期）1*骨质疏松加上软骨或骨质破坏2*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3广泛的肌萎缩4有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1*纤维性或骨性强直2III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件诊断和鉴别诊断OAASRetAPASLE骨关节炎OA银屑病关节炎治疗NSAIDDMARDs：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，ConA,LEFGC生物治疗外科治疗使用糖皮质激素的指征类风湿血管炎：多发性神经炎，Felty综合征类风湿肺，浆膜炎过渡治疗：小剂量缓解病情。小剂量7.5~10mg/天可缓解症状，减缓关节破坏。病情缓解后减量。经正规慢作用抗风湿药治疗无效者局部应用免疫及生物治疗抗细胞因子免疫净化疗法植物药雷公藤白芍总苷青藤碱12年间,三个版本ACR建议所探讨的药物羟氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金诺芬羟氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金诺芬来氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯环孢素免疫吸附199620022008羟氯喹来氟米特甲氨喋呤米诺环素柳氮磺胺吡啶阿贝西普阿达木依那西普英夫利昔利妥昔ArthritisRheum1996;39:713-722.ArthritisRheum.2002;46:328-346.ArthritisRheum(ArthritisCare&Research).2008;59:762-784.起始点疾病活动度不良预后特征无LEFMTXSSZHCQMIN中或高MTX+SSZ§MTX+SSZ+HCQLEFMTXMTX+HCQSSZ低不良预后特征有有无2A病程:6个月非生物DMARD治疗§=仅推荐在以下患者中使用：无论有无预后不良因素，但病情中等活动度；病情高度活动但无预后不良疾病活动度不良预后特征低有无起始点LEFMTXSSZHCQ中或高SSZ+HCQ#不良预后特征有无MTX+SSZ+HCQLEFMTXSSZ▲2BMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQ病程：6～24个月非生物DMARD治疗▲无论有无预后不良因素，但病情中等活动度；病情高度活动但无预后不良#病情高度活动但无预后不良患者中用2C疾病活动度不良预后特征低或中有无起始点LEFMTXSSZMTX+HCQ高SSZ不良预后特征有无MTX+LEFMTX+SSZ+HCQMTX+HCQMTX+SSZMTX+LEFMTX+SSZ+HCQLEFMTX病程：24个月非生物DMARD治疗病程:≤6个月疾病活动度预后不良的因素低或中,6个月高,3个月无起始点见非生物DMARDs(6个月)TNF拮抗剂+MTX费用或保险限制见非生物DMARDs(6个月)无有有3A高,3～6个月生物制剂DMARDs使用的建议疾病活动度预后不良的因素低高起始点见非生物DMARDs(≥6个月)TNF拮抗剂无中度有3B病程≥6个月，初始MTX单药治疗失败生物DMARDs使用的建议疾病活动度不良预后特征低中或高有起始点见非生物DMARDs(≥6个月)无见非生物DMARDs(≥6个月)或TNF拮抗剂阿贝西普或TNF拮抗剂或利妥昔3C病程≥6个月，MTX联合或续以其它DMARDs治疗失败三种TNF拮抗剂均可有效控制早期RA临床症状ACR疗效英夫利昔+MTX阿达木+MTX50%64%28%41%0%20%40%60%80%100%临床缓解维持低活动患者百分比依那西普+MTX(n=265)MTX(n=263)COMET试验：首个以临床缓解为主要终点的临床试验EmeryP,etal.Lancet.2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.SmolenJS,etal.Lancet.2007.370:1861-74.三种TNF拮抗剂均可有效抑制RA放射学进展放射学进展预期放射学年均进展甲氨蝶呤TNF拮抗剂英夫利昔+MTX阿达木+MTX80%75%59%54%0%20%40%60%80%100%mTSS≤0.5mTSS≤0放射学无进展比例COMET试验：首个以临床缓解为主要终点的临床试验EmeryP,etal.Lancet.2008.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.SmolenJS,etal.Lancet.2007.370:1861-74.■依那西普+MTX(n=246)■MTX(n=230)n=196n=135n=184n=125早期未分化关节炎（UA）挪威Kvien报告中位数25天UA，随访2年1/3单关节炎，1/3少关节炎，1/3多节炎6个月时，2/3缓解，20%发展为典型RA手足小关节早期受累和抗CCP(+)提示关节炎有持续进展可能早期MRI有助于诊断和判断预后2008EULAR早期转诊早期关节炎处理的重点持续性和侵蚀性关节炎的预测早期使用高效DMARD（首选MTX）以诱导缓解和预防关节破坏为治疗目标定期监测、及时调整治疗并发现不良事件CombeB,etal.AnnRheumDis.2007;66:34-45.