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类风湿关节炎诊断及治疗指南解读类风湿关节炎慢性侵蚀性关节炎为主要表现全身多系统受累自身免疫病1、任何年龄，30-50岁多发2、男女之比1:33、患病率：0.2%--0.4%4、预后因治疗而异↖我国至少有400~500万以上类风湿患者•致残性强，10年后35~50%将丧失工作能力20年后50~70%将丧失工作能力类风湿性关节炎病人平均寿命减少5~15年，女性平均寿命减少10年，男性平均寿命减少4年•不能治愈，但早期合理的治疗可控制病情，改善预后关节表现：疼、肿、僵、残•对称性的关节肿痛伴晨僵•侵蚀性滑膜炎•进行性关节损伤•关节畸形、伤残受累关节•常见关节：近端指间关节、掌指关节、腕、肘、足趾、膝、踝等•其次：颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节•中、晚期：手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形、关节强直、掌指关节半脱位（掌指关节向尺侧偏斜）关节外表现一般类风湿性关节病变只能致残，而关节外病变则有致死的可能。尤其要引起大家的重视。全身表现发热、乏力、体重下降皮下结节：病情活动血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎脏器受累心、肺、肾、神经系统干燥综合征：30-40%滑囊炎/皮下结节类风湿关节炎关节外表现巩膜炎巩膜软化干燥综合征眼干口干淋巴结病心包炎腱鞘肿胀腱鞘炎淀粉样变感觉运动多神经病寰枢(椎)半脱位（极少引起颈髓压迫）胸腔积液纤维性肺泡炎Caplan’s综合征小气道疾病结节病贫血腕管综合征血管炎引起甲褶损伤脾大（Felty’s综合征）下肢溃疡踝部水肿类风湿关节炎—一种抗原介导,多因素参与的自身免疫病感染免疫内分泌环境遗传类风湿关节炎类风湿性关节炎的发病过程临床表现组织学改变•临床前期无免疫学异常•早期乏力关节肿痛晨僵淋巴细胞增生新生血管•中期伴关节功能障碍滑膜增生骨质疏松血管蘙•严重期关节变形、残疾肌腱炎、骨侵蚀（晚期）实验室检查•可有轻、中度贫血、ESR增快、CRP和血清IgG、IgM、IgA升高•可出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原（ACF)抗体、抗角蛋白(AKA)抗体、或抗核周因子（APF)等多种抗体•影像学检查X线检查•Ⅰ期（早期）：1、无骨质破坏。2、关节周围软组织肿胀、可见骨质疏松。Ⅱ期（中期）：1、有骨质疏松，可有轻度的软骨破坏。2、可有关节活动受限，无关节畸形。3、关节邻近肌肉萎缩4、有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎•X线检查•Ⅲ期（严重期）•1、有骨质疏松伴软骨或骨质破坏•2、关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜或过伸，无纤维性或骨性强直•3、广泛的肌萎缩Ⅳ期（终末期）1、纤维性或骨性强直2、Ⅲ期标准内各条磁共振成像•优于X线检查•有益于RA的早期诊断：滑膜增厚骨髓水肿轻度关节面侵蚀超声检查•1、高频超声：关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态。可以动态观察关节积液量的多少，指导关节穿刺及治疗•2、彩色多普勒血流显像和彩色多普勒能量图：关节组织内血流的分布，反应滑膜增生情况1987年修订的RA分类标准1、晨僵:至少1小时(≥6周)。2、多关节炎:14个关节区中≥3个同时肿胀或积液(≥6周).3、手关节炎:腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(≥6周)。4、对称性关节炎(≥6周)。5、皮下结节。6、X线:手和腕关节的X线改变。7、类风湿因子:类风湿因子阳性(该滴度在正常人的阳性率5%)。*具备4条或4条以上，敏感性94%，特异性89%A：受累关节B：血清学(至少需要1项结果)•1个大关节(0分)•2-10大关节(1分)•1-3小关节(有或没有大关节)(2分)•4-10小关节(有或没有大关节)(3分)•RF和ACPA阴性(0分)•RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性(2分)•RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性(3分)•CRP和ESR均正常(0分)•CRP或ESR异常(1分)C：急性期反应物(至少需要1项结果)D：症状持续时间•＜6周(0分)•≥6周(1分)•目标人群：有下列表现的患者1、有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎(肿胀)2、具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解释的•RA分类标准(评分算法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标准评分≥6/10，明确诊断为类风湿性关节炎)2010EULAR关于RA诊断新标准有利于早期诊断RA注：在A-D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分DanielAletaha,etal.AnnRheumDis2010;69:1580–1588各种自身抗体在早期RA诊断中的意义抗体病程敏感性(%)特异性(%)作者年份RF＜3个月5589Nell等2005APR＜1年2995Cordonnier等1996AKA＜1年37100Cordonnier等1996CCP＜2年8191Quinn等2005RA33＜3个月2893Nell等2005ACF＜6个月5693Nielen等2005MCV＜1年7195Mathsson等2008MCV＜1年7994刘霞等2008栗占国等,《类风湿关节炎》2009年:148RF：类风湿因子；APF：抗核周因子；AKA：抗角蛋白抗体；CCP：抗CCP抗体；RA33：抗RA33抗体；ACF：抗瓜氨酸化纤维蛋白原抗体；MCV：抗突变型波形蛋白抗体鉴别诊断骨关节炎•1、中老年人多发•2、主要累及膝、髋等负重关节•3、活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液•4、部分可见远端指间关节出现赫伯凳结节，•近端指间关节出现布夏尔结节•5、ESR多为轻度增快，RF阴性•6、X线：关节边缘骨质增生或骨赘形成。晚期由于软骨破坏出现关节间隙狭窄骨关节炎患者的Heberden结节双手2~4远端指关节骨性增生鉴别诊断•痛风性关节炎•1、多见中年男性•2、表现为关节炎反复急性发作•3、好发部位第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节•4、血尿酸多增高•5、慢性重症可在关节周围和耳廓等部位出现通风石痛风鉴别诊断•银屑病关节炎•1、发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变•2、常见手指或足趾远端关节受累，可有关节畸形•3、对称性指间关节炎少见•4、RF阴性PSA银屑病关节炎鉴别诊断•强直性脊柱炎•1、青年男性多见•2、主要侵犯骶髂关节及脊柱，也可出现膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛•3、常伴有肌腱端炎•4、HLA-B27阳性、RF阴性•5、X线：骶髂关节、脊柱有重要意义鉴别诊断•其他疾病所致关节炎•SS及SLE等其他风湿病均可有关节受累。•鉴别点：1、临床表现•2、自身抗体•3、一般无骨侵蚀•不典型的RA要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等相鉴别常见关节炎的特点鉴别项目RAOAASReAJRAPsAEntA发病年龄(岁)性别(男:女)起病方式关节受累小关节对称性晨僵时间骶髂关节炎X线对称性眼受累心脏受累皮肤/指甲病变感染与发病RFHLA-B27青中年1:3慢100%对称长——可有30%可见有关+—中老年1:1~1.5慢不定不定短————————403:1慢≌25%非对称有100%对称30%10%—有关—+++409:1急≌90%非对称—70%不对称30%10%常见有关—++161:1~1.3不定≌90%不定可有50%不定20%少见不常见可能±+青中年1:1不定≌95%非对称可有20%不对称偶尔少见100%无关—+青中年1:1慢≈70%非对称—20%对称偶尔少见不常见有关—+治疗目的•减轻关节肿痛和关节外的症状如发热•控制关节炎的发展，防治和减少关节的破坏•促进已破坏的关节骨的修复EULAR工作组提出RA“目标治疗”AnnRheumDis2010;69:631-637主要目标根据疾病活动度调整治疗方案疾病缓解若疾病活动则调整治疗方案活动RA持续缓解替代目标每1~3月评价病情活动每3~6月评价病情活动低活动度持续低活动度根据疾病活动度调整治疗方案若疾病活动则调整治疗方案临床缓解标准•符合以下6项中5项或5项以上并至少连续2个月者为临床缓解•1、晨僵时间低于15min•2、无疲劳感•3、无关节疼痛•4、无关节压痛或活动时无关节痛•5、无关节或腱鞘肿胀•6、血沉：女﹤30mm/l男﹤20mm/l类风湿关节炎的治疗原则确立诊断判断病情轻重如果关节破坏很早即出现，强化治疗即应尽早开始与病情发展相对应，使用最安全治疗方案监测药物副作用监测病情变化，随时调整方案类风湿关节炎的治疗原则早期治疗联合用药方案个化功能锻炼患者教育要根据病情严重程度、活动度、有无关节外症状、病人的一般状况选择合理的治疗方案。药物治疗•NSAIDS治疗•通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、减轻关节肿胀的作用•主要不良反应：胃肠道症状、肝、肾功能损害、可能增加的心血管不良事件NSAIDS注意事项•1、注重NSAIDS的种类、剂量和剂型的个体化•2、尽可能用最低有效量、短疗程•3、一般先选用一种NSAIDS，应用数日至一周无效时加到足量，仍无效再换另一种制剂、避免2种或2种以上同时试用•4、有消化道溃疡病史，宜选用COX-2抑制剂或其他NSAIDS加质子泵抑制剂NSAIDS注意事项•5、老年人可先用半衰期短或较小剂量NSAIDS•6、心血管高危人群应谨慎选用NSAIDS、如需使用，可选用对乙酰氨基酚或萘普生•7、肾功能不全应慎用NSAIDS•8、注重血常规和肝肾功能的定期检测•提倡使用NSAIDS外用制剂：•如：吡罗昔康贴剂、双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶及植物药膏RA中激素的使用•最可靠、最有效和最迅速的药物•缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs•早期RA(病程2年)使用小剂量激素(强的松7.5mg/日)可有效的控制炎症和避免关节破坏•大剂量或超大剂量激素并联合DMARDs：作为桥治疗可以更有效的控制病情，尤其是用于控制关节外的全身症状。2010年EULAR治疗RA新推荐JosefSSmolen,etal.AnnRheumDispublishedonlineMay5,2010•类风湿关节炎药物治疗指南推荐•2010年5月5日发表于AnnRheumDisJosefSSmolen,etal.AnnRheumDispublishedonlineMay5,20102011年EULAR把GC列入到DMARDs中RA使用激素治疗的EULAR推荐意见GorterSL,etal.AnnRheumDis.2010Jun;69(6):1010-4.EULAR推荐1GCs作为“桥”治疗的有效性获得了强有力的证据2不管是标准非生物性DMARD单一还是联合用药，加激素有效，并可抑制放射学进展数年3在早期类风湿关节炎，DMARD联合小剂量激素(7.5mg/day)可减慢放射学进展4对于病程长的类风湿关节炎，最大量为15mg/d的激素也可改善病情活动性5合理的GCs给药时间（如早上或晚间）可缩短晨僵6激素应缓慢减量，以防止病情复发激素可用的情况•1、伴有血管炎等关节外表现的重症RA•2、不能耐受NSAIDS的RA者作为“桥梁”治疗•3、其他治疗方法效果不佳的RA患者•4、伴局部激素治疗指征（如关节腔内注射）激素治疗RA的原则•1、小剂量、短疗程•2、必须同时应用DMARDS•3、治疗过程中应补充钙剂和维生素DDMARDS应用原则•强调早期应用DMARDS•病情较重，有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良者应考虑2种或2种以上联合•根据病情及个体情况选择联合用药方法•注意药物的不良反应药物起效时间常用剂量甲氨蝶呤1－2月7.5-15mgQw柳氮磺吡啶1－2月1000mgBid-Tid来氟米特1－2月10mg-20mgQd氯喹2－4月250mgQd羟氯喹2－4月200mgBid金诺芬4－6月3mgQd-Bid硫唑嘌呤2－3月50-150mgQd青霉胺3－6月250-750mgQd中华风湿病学杂志2003;7:250－254治疗RA的DMARDs《类风湿关节炎诊治指南》*起效缓慢可抑制滑膜破坏DMARD治疗联合治疗方案–MTX+HCQ–MT