类风湿关节炎诊断及治疗-重医

类风湿关节炎诊断及治疗重庆医科大学附属第一医院目录类风湿关节炎简介145类风湿关节炎的早期诊断3类风湿关节炎的临床表现和实验室检查2类风湿关节炎的治疗类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗类风湿关节炎定义病因未明的自身免疫性疾病主要累及外周多关节的慢性炎性疾病可伴有关节外器官损害其基本病理改变为慢性滑膜炎•痛苦Discomfort•功能丧失Disability•药物毒性Drugtoxicity•经济损失Dollarlost•死亡Death4类风湿关节炎的危害RA的5D类风湿关节炎概况1、任何年龄均可发病，30-50岁多发2、男女之比1:33、患病率：0.2-1%4、误诊误治率：95%5、预后因治疗而异病理分析•基本病理表现是滑膜炎，包括增生性、渗出性炎症•滑膜组织中大量淋巴细胞、浆细胞浸润•滑膜增生呈多层化•纤维血管翳形成正常滑膜滑膜炎血管翳纤维血管翳正常动关节示意图正常动关节骨膜骨骼关节腔中的滑液关节囊滑膜韧带肌腱肌肉关节软骨软骨下的骨板9病理分析目录类风湿关节炎简介145类风湿关节炎的早期诊断3类风湿关节炎的临床表现和实验室检查2类风湿关节炎的治疗类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗临床表现•晨僵•痛与压痛•关节肿胀•关节畸形•关节功能障碍1、关节表现2、关节外表现以关节表现为主以对称性受累为主要临床特点1、关节表现1.以侵犯外周关节（动关节）为主–近端指间（趾间）关节和掌指（跖指）关节–腕、肘、膝、肩关节–颞颌、胸锁、髋、踝关节2.多关节受累3.对称性分布13骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节近端指间关节肿胀关节表现：梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形关节表现：爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜距下关节内翻1、关节表现：腘窝囊肿Baker’scyst1.血管炎–多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者–累及中、小动脉，有时包括小静脉–其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果–可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等–是疾病严重的表现2.类风湿结节3.心、肺、眼、肾、周围神经等累及20关节外表现2、关节外表现：关节外表现：关节外表现：关节外表现：腕管综合症引起大鱼际萎缩、腕尺侧肿胀关节表现：关节外表现：RA患者的甲下梗死RA患者的下肢坏疽3、类风湿关节炎影像学特征：•早期软组织肿胀•中期Mildjuxtaarticularosteoporosis关节间隙变窄，骨质破坏•晚期破坏严重，畸形，强直指间关节的骨侵蚀（箭头处），可见软组织梭形肿胀MCP关节破坏，腕关节完全破坏，并可见尺侧偏斜，以及Z字畸形。RA早期诊断：MRI•滑膜增厚或强化•骨侵蚀（早于X线平片）•骨髓炎（骨髓水肿）•肌腱炎•关节积液等滑膜增厚（腕）：MRI上RA的标志性改变滑膜炎和骨髓炎（箭头）早于X线平片骨髓炎（圆圈）和曲肌腱腱鞘炎（箭头）•简单、快速、无创、价格便宜•显示软组织炎症和骨及软骨的破坏•有声障作用（骨内情况无法显示）•人为干扰大，重复性差•目前尚无较好的评分系统•高频探头（10－20MHZ）RA早期诊断：超声检查超声：滑膜炎AggressiverheumatoidarthritisLossofcartilage(sidebysidecomparison)IIMCPjoint,rightIIMCPjoint,left超声：早期骨破坏4、类风湿关节炎实验室检查1、自身抗体类风湿因子，CCP抗体等2、免疫球蛋白相关化验血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白电泳3、常规检查血常规、尿常规、肝/肾功能4、遗传标记HLA-DR4/DR1类风湿因子(RheumatoidFactor,RF)•类风湿因子是抗人或动物的变性IgG的FC片段抗体。•其本身是免疫球蛋白，有IgG、IgM、IgA型等。•类风湿关节炎70%~80%病例阳性，其滴度与疾病活动性、严重性相关。•此外也见于SLE、干燥综合征、系统性硬化、混合性结缔组织病等。•5%正常人（+），但很少出现IgG型RF和IgA型RF。•血清阴性脊柱关节病如强直性脊椎炎、瑞特综合征、炎性肠病性关节炎和银屑病关节炎RF均阴性。环瓜氨酸肽(CCP)1983年证实profilaggrin降解成filaggrin伴随精氨酸脱亚氨基成瓜氨酸1989年构建Filaggrin(filamentaggregatingprotein)基因文库(cDNA)1998年证实瓜氨酸是AFA的抗原决定簇的组成性成分2000年根据filaggrincDNA合成瓜氨酸肽，修饰后形成含二硫键的环瓜氨酸肽(cycliccitrullinatedpeptide，CCP)抗CCP抗体的阳性率(%)46.65.31.481.1105101520253035404550RA非RA非结缔组织病正常人目录类风湿关节炎简介145类风湿关节炎的早期诊断3类风湿关节炎的临床表现和实验室检查2类风湿关节炎的治疗类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗诊断诊断主要依靠临床表现、自身抗体、X线改变（尽早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节相）典型病例按RA1987年ACR分类标准诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期RA患者，可行MRI以求早期诊断，按ACR/EULAR2009分类标准ACR-87标准的制定：不利于早期诊断Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24•晨僵1小时，持续至少6周•多关节炎，14个区域中至少3个区域的关节受累，持续至少6周•手关节炎，持续至少6周•对称性关节炎，持续至少6周•类风湿皮下结节•类风湿因子阳性•X线提示关节骨质破坏等改变受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节310至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度2RF或抗CCP至少一项高滴度3滑膜炎持续时间(0-1)6周06周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2009年RA诊断标准小关节不包括：远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节2009RA分类标准同ACR87标准的区别•1、排除其他疾病为前提•2、强调抗CCP抗体和RF•3、增加了CRP和ESR•4、废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎•5、不再把持续6周作为必要条件2009年标准诊断RA的必备条件1、关节炎或滑膜炎临床（关节肿胀压痛）、超声、MRI2、排除其他疾病其他注意事项：•受累关节数：指压痛或肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌关节（拇腕关节，1stCMC）和第一趾关节（1stMTP）•中大关节：肩、肘、膝、踝、髋关节•小关节：掌指关节（MCPs）、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1stIP）、（MTP2-5）、腕关节抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性的关节炎应视为eRA51早期RA的概念6个月~5年不等，一般6-24个月未出现放射学改变前（2年后50~70%有改变）持续3个月以上的关节炎应高度疑诊eRA早期诊断和治疗窗口53如何早期诊断RA症状特征血清学——抗CCP、RF•MRI——首次就诊时80%发现异常»可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿•高分辨率超声——对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍»能检测滑膜炎和骨侵蚀»能鉴别滑膜增厚与积液»鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚»PDUS检测血流影像学——关节骨质破坏的早期识别类风湿关节炎的鉴别诊断1、骨关节炎2、系统性红斑狼疮3、风湿性关节炎4、血清阴性脊柱关节病5、痛风目录类风湿关节炎简介145类风湿关节炎的早期诊断3类风湿关节炎的临床表现和实验室检查2类风湿关节炎的治疗类风湿关节炎治疗的新策略：达标治疗类风湿关节炎治疗目的和方式561、减轻或消除症状如：关节肿痛、压痛、晨僵、关节外症状等2、控制疾病进展防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能3、促进已破坏关节、骨的修复•休息•关节制动（急性期）•关节功能锻炼（恢复期）•物理疗法等一般治疗•非甾体类抗炎药•改善病情药（慢作用药）•肾上腺皮质激素•中医药（雷公藤多甙片）药物治疗•关节置换•滑膜切除术外科手术治疗RA的药物治疗1、NSAIDs2、肾上腺皮质激素3、DMARDs4、生物制剂RA的药物治疗1、NSAIDs2、肾上腺皮质激素3、DMARDs4、生物制剂RA的药物治疗：NSAIDS常用药物有：双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、洛索洛芬钠、塞来昔布、尼美舒利等用药原则：单用避免联合使用药物评价：基础的抗炎和止痛药物；仅仅缓解患者疼痛，对病程没有影响主要副作用：胃肠道、肾脏损害、心血管事件减少副作用消化道肾脏RA的药物治疗1、NSAIDs2、肾上腺皮质激素3、DMARDs4、生物制剂RA的药物治疗：激素常用药物有：强的松、德宝松、甲基强的松龙、地塞米松等用药原则：桥治疗、避免长期使用和单独使用；联合其他DMARDS药物评价：最可靠、最有效和最迅速的药物缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs主要副作用：胃肠道、骨质疏松、脂肪再分布、高血压、糖尿病等RA的药物治疗：激素药物使用方法：口服、肌肉注射、关节腔注射或静脉注射药物使用剂量：1、早期RA(病程2年)使用小剂量激素(强的松7.5mg/日)可有效的控制炎症和避免关节破坏2、大剂量或超大剂量激素并联合DMARDs作为桥治疗(bridgetherapy)可以更有效的控制病情3、激素冲击治疗(甲强龙1g/day)尚有待验证RA的药物治疗1、NSAIDs2、肾上腺皮质激素3、DMARDs4、生物制剂RA的药物治疗：DMARDS常用药物有：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、硫酸羟氯喹、雷公藤多苷、硫唑嘌呤等用药原则：联合使用RA的药物治疗：DMARDS常用药物有：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、硫酸羟氯喹、硫唑嘌呤等，雷公藤多苷用药原则：早期治疗，联合使用传统DMARDs68药物起效时间常用剂量给药途径毒性反应甲氨蝶呤1-2个月7.5-15mgQw口服肌注静注胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见）。柳氮磺吡啶1-2个月1000mgBid-Tid口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用。来氟米特1-2个月10-20mgQd口服腹泻、搔痒、转氨酶升高，脱发、皮疹。羟基氯喹2-4个月200mgBid口服偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者雷公藤1-2个月20mgBid或Tid口服皮疹，肝功损害，偶有骨髓抑制，有生殖毒性传统DMARDs甲氨喋呤（MTX）MTX：核心药物(AnchorDrug)小剂量(7.5-15mg/w)每周使用是长期最有效和安全的药物大剂量(20－30mg/w)时有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量初始治疗可单用MTX快加：5mg/w，慢减：2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用有肺间质病变、或使用后骨髓抑制、不能耐受的胃肠道反应、重度肝功能损害，换用其他DMARDS传统DMARDs来氟米特疗效与甲氨喋呤相似起效时间1-2月剂量10~20mgqd主要副作用：腹泻、搔痒、转氨酶升高，脱发、皮疹。有肺间质病变慎用。传统DMARDs柳氮磺吡啶疗效弱于MTX、来氟米特起效时间1-2月剂量1000mgbid~tid主要副作用：皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用。硫酸羟氯喹疗效弱于MTX、来氟米特，用于轻型类风湿或联合用药起效时间1-2月剂量200mgbid主要副作用：偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性传统DMARDs雷公藤多苷疗效弱于MTX、强于柳氮磺吡啶及硫酸羟氯喹起效时间1月左右剂量20mgtid主要副作用：肝功能、肾功能、骨髓移植及生殖毒性。二线药物环磷酰胺环孢素A硫唑嘌呤DMARDs联合用药总结73•MTX、LEF