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医养结合模式下社区老年护理探讨四川中医药高等专科学校王连艳川西北区域医疗中心护理联盟第二届护理管理论坛之康复护理及延续护理专场LOGOCompanySystem主要内容一、医养结合的发展背景二、医养结合的概念内涵三、医养结合与社区护理四、国内外医养结合经验五、社区老年护理的思考LOGOCompanySystem一、医养结合的发展背景（一）人口老龄化1.现状与趋势图1：中国60岁以上人口总数及其占总人口比重图2：中国人口老龄化发展趋势LOGOCompanySystem一、医养结合的发展背景（一）人口老龄化2.面临的问题超过1亿。心脑血管、呼吸系统、代谢性慢性疾病等3700多万，占18.5%，唯一超千万国家约2400万，以每年5%速度增长1亿。失独约100万，以每年7.6万增长慢病失能高龄空巢LOGOCompanySystem一、医养结合的发展背景（一）人口老龄化患病失能医疗长期照护＋LOGOCompanySystem一、医养结合的发展背景（二）政策背景1.《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发[2013]35号)2.《关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发[2013]40号)3.《关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》(发改投资〔2014〕2091号)4.《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)的通知》(国办发〔2015〕14号)5.《关于印发中医药健康服务发展规划(2015—2020年)的通知》(国办发〔2015〕32号)6.《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》(民发〔2015〕33号)7.《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发〔2015〕84号）LOGOCompanySystem二、医养结合的概念内涵（一）概念•1.医养结合：是将医疗资源与养老资源相结合,将生活照料和康复关怀相结合，将老年人健康医疗服务放在更重要的位置，为老年人提供持续性照护服务的新型养老服务模式。LOGOCompanySystem二、医养结合的概念内涵医疗结构能养老养老结构有医疗老年病科（康复+护理）医疗（康复+保健）LOGOCompanySystem二、医养结合的概念内涵（一）概念2.目的•解决养老机构入住老人的医疗需求；•解决医院出院老人在回归社区过渡期的临床护理需求；•发挥对周边社区机构养老的医疗服务支撑作用。LOGOCompanySystem二、医养结合的概念内涵（二）内涵1.“医”：健康咨询、健康体检、疾病诊治、疾病护理、大病康复和临终关怀。2.“养”：生活照护、精神慰藉、文化娱乐等。LOGOCompanySystem二、医养结合的概念内涵（二）内涵3.侧重老年人健康状况医、养侧重相对健康时以“养”为主。侧重生活性照料;疾病预防身体出状况时以“医”为主。及时救治、就医诊疗病后的康复期康复护理和生活照料LOGOCompanySystem二、医养结合的概念内涵（二）内涵医疗服务医疗资源养老服务医疗保险医疗机构医务人员养老保险养老机构养老人员养老资源Notice医≠医院养≠养生LOGOCompanySystem三、医养结合与社区护理（一）医养结合的形式医疗卫生机构开展养老服务医养结合进社区、进家庭医疗机构与养老机构协议合作养老机构增设医疗服务资质LOGOCompanySystem三、医养结合与社区护理医疗服务养老服务医养医养护理•住院期治疗•康复期护理•稳定期生活指导•临终期关怀LOGOCompanySystem三、医养结合与社区护理（二）医养结合下的社区护理范畴1.基本公共卫生服务：为老年人建立健康档案，2020年65岁以上老年人健康管理率达到70%以上。2.上门服务：为社区高龄、重病、失能、部分失能以及计划生育特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人，提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等基本服务。3.签约合作服务：与辖区内的养老机构、社区托养机构、老年人家庭，建立签约服务关系，开展突发疾病转院、医疗巡诊、康复护理指导等4.医院型养老服务：为老年患者提供医疗护理、保健康复、健康监测、生活养老等服务。LOGOCompanySystem四、国内外医养结合经验（一）国内1.医养结合的延续护理模式图3医养结合“医院－社区－家庭(或养老机构)”延续护理模式建设路径（摘自：耿桂灵，宋彦玲，肖玉华.医养结合理念下老年慢性病患者延续护理模式构建分析.护理管理杂志，2015,15(6):381-383）LOGOCompanySystem四、国内外医养结合经验家庭医生式服务社区护士的职责是上门完成健康教育、用药指导、康复指导、防压疮指导、物理体检、测量血糖及各种管道护理等工作。（一）国内1.医养结合的延续护理模式LOGOCompanySystem四、国内外医养结合经验（一）国内1.医养结合的延续护理模式来自广州：涂英，廖敏怡.从家庭医生式服务看医养结合中社区护士的作用.全科护理,２０１６年,1４(１3):1307-9)LOGOCompanySystem四、国内外医养结合经验（一）国内2.“网格化管理、组团式服务”模式•运用网格地图管理原理，通过数字卫生平台建设，对65岁以上老年人实施：（1）健康档案“动态式”管理（2）特需服务“定制式”管理（3）居家老人“分类管理”模式（来自[广州]：莫振萍，石霞萍，胡青梅，等.“网格化管理、组团式服务”在建立城市新型老年护理模式中的应用.现代医院，2014，14（3）：146-8）LOGOCompanySystem四、国内外医养结合经验（一）国内2.“网格化管理、组团式服务”模式•居家老人“分类管理”：①能自理的独居高龄老人：采取问安式照料服务方法，定期探访，进行健康指导，及时发现健康隐患;②患有慢性疾病、生活不能自理、需要照顾的老人：进行居家专业护理服务并指导、培训老人的家庭成员学习基本照料知识和技术（责任制护理）;③身体基本健康、生活能够自理的老年人：重点是健康教育、健康咨询、饮食或用药指导，使其形成正确的生活方式、自觉预防疾病，提高生命质量。LOGOCompanySystem四、国内外医养结合经验（一）国内3.长期医疗照护高级照护：由专业医护人员实施的长期医疗护理，如康复、慢病管理、褥疮换药、各种管路护理和临终关怀等长期照护一般性照料：对老年人在吃饭、穿衣、洗澡、理财、打扫卫生等日常生活方面的照料LOGOCompanySystem四、国内外医养结合经验护理级别（医生）ADL（护士）老年人长期护理分级ⅠⅡⅢABCIA、IB、ICIIA、IIB、IICIIIA、IIIB、IIIC1.A级61-100分，基本自理；B级41-60分，部分自理；C级0-40分，不能自理。2.相同护理级别的老年患者中存在各种ADL等级，护理的需求也不同。(来自：高小芬于卫华.医养结合老年科患者自理能力与分级护理、护理时间的相关性研究.中国护理管理,2014,14(3):249-253.)（一）国内4.老年护理分级LOGOCompanySystem自理能力与护理时间的关系直接护理操作项目（55项）间接护理操作项目（32项）基础护理16项病情评估8项呼吸/排泄管理11项给药/治疗/康复护理18项健康教育2项办理各种手续7项治疗护理准备8项文书记录3项物资准备及维护8项护士学习6项1.患者所需直接护理时间随ADL评分的降低而增长，说明ADL分值越低，需要护士直接照顾的时间就越长。2.老年患者每日所需间接护理时间，较少因患者病情严重程度和对护理依赖程度的不同而变化。3.老年患者所需直接护理时间占总时间的比例普遍较高，且不同ADL分级的直接护理时间比重存在统计学差异。(来自：高小芬于卫华.医养结合老年科患者自理能力与分级护理、护理时间的相关性研究.中国护理管理,2014,14(3):249-253.)LOGOCompanySystem四、国内外医养结合经验（二）欧美、港台历程长照需求长照理念早期少数孤苦无依的老人济贫方式救助中期长期照护需求增加兴建大量长照机构近期长期照护品质追求以“在地老化”为政策目标LOGOCompanySystem在地老化•源自于北欧（1960年代），由于民众对机构式照护的种种束缚和缺乏自主及隐私的不满，产生回归家庭与社区的思考。•旨在强调“老化是人生必经过程”，这个过程应该如同人生的任何一阶段一样被重视，而且应该很自然地在老人原来的生长环境中渡过，即使身体功能逐渐衰退，老人也能过着尊严、有隐私且自主的生活。•到1990年代，英国、加拿大、美国、澳洲、日本，已以此为长期照护改革的政策目标。LOGOCompanySystem在地老化表：欧美国家推动在地老化的居家支持服务资源LOGOCompanySystem四、国内外医养结合经验（二）欧美、港台屏东县椰子园老人养护之家参观感悟•“送餐不仅是一顿饭，更是关注长辈的安全”；•“机构不是长辈的最后一站”；•“没有窗户的房间不能当寝室”；•在社区推行店面招呼行动关照老人；•老年人聚点；•培训是双赢。LOGOCompanySystem四、国内外医养结合经验（二）港台、欧美LOGOCompanySystem五、对社区老年护理的思考1.在长期照护体系中的角色功能定位•在“急－慢－失能－临终”不同阶段2.社区老年护理服务项目规范、标准的建立3.上门服务能力的提升•老年人认知筛查、中医护理、人文关怀4.互联网+5.人才培养LOGOCompanySystem