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第一节呼吸系统疾病常见症状体征的护理上呼吸道呼吸道下呼吸道肺上呼吸道鼻腔喉咽下呼吸道第一节呼吸系统疾病常见症状体征的护理1.呼吸道：上呼吸道：鼻、咽、喉，对吸入气体有加温、加湿、过滤作用。下呼吸道：从气管至终末呼吸性细支气管末端气道。2.肺：支气管及各级分支、肺泡、肺间质组成，进行气体交换的重要器官。第一节呼吸系统疾病常见症状体征的护理呼吸系统通过正常的呼吸功能不断吸入氧气和呼出二氧化碳，为各种生命活动提供保障。呼吸系统直接与外界相通，易受大气污染、吸烟等理化因素和生物因素的影响，使呼吸系统疾病成为临床上常见病、多发病。第一节呼吸系统疾病常见症状体征的护理呼吸系统常见的症状体征咳嗽咳痰紫绀肺源性呼吸困难胸痛咯血咳嗽、咳痰的护理一.定义咳嗽是呼吸道黏膜受刺激引起的一种反射性防御动作，借以清楚呼吸道内的分泌物及气道内异物。咳痰是指借助咳嗽将气管、支气管内分泌物或肺泡内的分泌物从口腔排出体外的动作。咳嗽、咳痰的护理二.护理评估1.发病因素①气道疾病：咽炎、喉炎、支气管炎、支气管哮喘、气管受压或阻塞。②肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺结核、胸膜炎、自发性气胸。③理化因素：灰尘、异物、刺激性气体、过冷过热空气刺激。④心血管疾病：二尖瓣狭窄、左心衰竭、心包炎、肺动脉栓塞。⑤其他：反流性食管炎、脑炎、脑膜炎、神经精神因素、药物不良反应。咳嗽、咳痰的护理二.护理评估2.身体状况①咳嗽的性质：干性咳嗽见于急性咽喉炎、支气管异物；湿性咳嗽见于支气管扩张，肺脓肿。②咳嗽的时间与节律：突发咳嗽见于吸入刺激性气体、气管异物、急性上呼吸道感染；长期慢性咳嗽见于慢性支气管炎、支气管哮喘；发作性咳嗽见于百日咳、支气管肺癌；晨起咳嗽加剧见于慢性支气管炎、支气管扩张；夜间咳嗽明显见于肺结核、左心衰竭。咳嗽、咳痰的护理二.护理评估2.身体状况③咳嗽的音色：嘶哑样咳嗽见于声带炎、喉癌；犬吠样咳嗽。常见于会厌、咽喉部疾病或受压；金属样咳嗽见于纵膈肿瘤、主动脉瘤压迫气道；刺激性呛咳见于肺癌、肺结核早期。④痰的性状和量：大量黄浓痰见于肺脓肿、支气管扩张；铁锈色样痰见于肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）；红棕色胶冻样痰见于肺炎克雷白杆菌；粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿；果酱样痰见于肺吸血虫病；灰黑色痰见于吸烟、矽肺；痰液带恶臭见于厌氧菌感染。咳嗽、咳痰的护理二.护理评估3.心理社会状况频繁、剧烈咳嗽，尤其夜间咳嗽或大量咳痰者，常感疲乏、失眠、烦躁不安、抑郁、焦虑、注意力不集中，影响正常生活。4.实验室及其他检查血常规、胸部X线、痰涂片、痰培养、药敏试验、肺功能检查等有无异常。咳嗽、咳痰的护理三.护理问题护理诊断相关因素护理目标清理呼吸道无效与痰液粘稠、胸痛、意识障碍引起的无效咳嗽有关能有效咳嗽、痰液易咳出有窒息的危险与血液或分泌物可能阻塞大气道、意识障碍、无力排痰有关呼吸道通畅、无窒息发生焦虑与频率、剧烈的咳嗽影响休息有关有效咳嗽，降低咳嗽频率、程度，使不影响休息咳嗽、咳痰的护理四.护理措施1.一般护理：环境：整洁、舒适，温度18-22℃，湿度50-60﹪。避免诱因：烟尘、冷热、剧烈运动。饮食：三高（高蛋白、高热量、高维生素）、清淡饮食，补水＞1500mL／d，禁油腻、辛辣食物。2.药物治疗：按医嘱使用抗生素、止咳化痰等药物，注意观察药物不良反应，排痰困难者不能自行服用强力镇咳药。咳嗽、咳痰的护理四.护理措施3.促进有效排痰①有效深呼吸咳嗽：适应症：神志清醒能自主咳嗽咳痰患者。体位：坐位或卧位，方法：于深吸气末屏气3-5S，继而咳嗽2-3次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。连做2-3次。咳嗽、咳痰的护理四.护理措施3.促进有效排痰②翻身、扣背：适应症：久病体虚、长期卧床、排痰无力的患者。禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者。方法：半握拳、自下而上、由外向内，每侧反复1-3分钟，每分钟120-180次。咳嗽、咳痰的护理四.护理措施3.促进有效排痰③湿化气道：有超声雾化和蒸汽雾化。适应症：痰液黏稠难以咳出者。注意：防止窒息、避免降低吸入氧的浓度、避免湿化过度（10-20分钟为宜）、控制湿化温度（35-37℃）、防止感染、观察各种吸入药物的副作用。咳嗽、咳痰的护理四.护理措施3.促进有效排痰④体位引流：利用重力作用使肺、支气管内的分泌物排出体外，又称重力引流。适应症：肺脓肿、支气管扩张等痰多排出不畅者。禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能Ⅲ-Ⅳ级）、肺水肿、近1-2周有大咯血或年老体弱不能耐受者。咳嗽、咳痰的护理四.护理措施3.促进有效排痰④体位引流：引流原则：病灶处于高处，引流支气管开口向下。注意：餐前进行，1-3次/天，15-20分/次，观察病人反应，如有脸色苍白、发绀、心悸、呼吸困难等异常应立即停止。咳嗽、咳痰的护理四.护理措施3.促进有效排痰⑤机械吸痰：适应症：痰多黏稠、无力咳痰、意识不清或排痰困难者。注意：吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时间一般在3min钟以上，进去时不要吸、边退边吸；吸痰前后可先提高吸入氧浓度；吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入15-20cm；严格无菌操作，吸痰包每日更换；定时吸痰，使用呼吸机每1-2h吸痰一次；观察痰液性质和病人反应。咳嗽、咳痰的护理四.护理措施4.心理护理帮助患者熟悉环境、了解疾病相关知识，避免焦虑等不良情绪。咯血的护理一.定义咯血是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血经口腔排出。临床可分为痰中带血、少量咯血、中等量咯血、大量咯血。大咯血容易导致窒息和休克，必须抢救及时才能挽救生命。咯血的护理一.定义咯血和呕血的区别咯血呕血病因肺结核、支扩、肺脓肿、肺癌、肺炎、二尖瓣狭窄、血液病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部瘙痒、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液黑便没有柏油样大便出血后症状常有血痰数日无痰咯血的护理二.护理评估1.发病因素最常见的是肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、支气管扩张、支气管肺癌。①呼吸系统疾病：肺结核、支气管扩张、肺炎、支气管肺癌；②心血管疾病：风湿性心脏病二尖瓣狭窄和左心衰竭；③其他：白血病、血小板减少性紫癜等血液病；流行性出血热等急性传染病；DIC等。咯血的护理二.护理评估2.身体状况①咯血量：②咯血的颜色和性状：鲜红色伴有痰液和泡沫。③先兆症状：咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡音。每次每日小量＜50ml＜100ml中等量50～200ml100～500ml大量＞300ml＞500ml咯血的护理二.护理评估2.身体状况④并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染。⑤窒息：先兆表现：精神紧张、面色晦暗、坐卧不安、喷射性咯血突然中止、咯血不畅、喉部有痰鸣音、窒息表现：咯血减少或终止、张口瞠目、胸闷气促、表情恐怖、两手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、甚至意识丧失。咯血的护理二.护理评估3.心理社会状况初次咯血往往比较紧张；反复咯血或大咯血易出现恐惧心理。4.实验室及其他检查血常规、胸部X线、CT、纤维支气管镜等有助于病情判断。咯血的护理三.护理问题护理诊断相关因素护理目标有窒息的危险与大咯血时血液不能及时排出引起气道阻塞有关呼吸道通畅、无窒息发生焦虑与精神紧张有关精神安慰，消除紧张情绪咯血的护理四.护理措施1.一般护理休息与体位：小量咯血应静卧休息，大量咯血需绝对卧床休息；平卧时头偏向一侧；肺结核患者取患侧卧位；有窒息征象应采取头低脚高位，轻怕背部排出血块。饮食：大咯血暂禁食，小咯血可进少量温凉流食；多粗纤维食物，多饮水，保持大便畅通，避免用力排便诱发咯血。其他：保持口腔清洁，防止口腔异味诱发咯血；咯血不能屏气，避免血块排出不畅而窒息。咯血的护理四.护理措施2.药物治疗的护理：保证静脉输液通畅，注意药物不良反应及禁忌症。大咯血时使用垂体后叶素需控制滴速，高血压、冠心病、心力衰竭和孕妇禁用。烦躁不安者适当选用镇静剂，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。咯血的护理四.护理措施3.窒息抢救及护理窒息时采取头低足高位，维持呼吸道通畅，轻叩背部，排出血块。必要时用吸引器抽吸或行气管插管或气管直视下吸取血块。给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。密切观察，警惕窒息再发生。4.心理护理精神安慰，消除紧张。胸痛的护理一.定义胸痛：由于胸腔内脏或胸壁组织病变引起的胸部疼痛。其范围和严重程度与病变和程度不完全一致。胸痛的护理二.护理评估1.发病因素①胸壁疾病：胸壁外伤、肋骨骨折、胸肌劳损、带状疱疹。②呼吸系统疾病：肺炎、肺结核、肺癌、胸膜炎、气胸。③心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、心肌炎。④其他：纵膈疾病、食管疾病、腹部疾病诱发。胸痛的护理二.护理评估2.身体状况①疼痛部位：胸壁疾病引起的疼痛固定于病变部位，局部有压痛，深呼吸、咳嗽时加剧；胸膜和肺疾病引起的疼痛是单侧，无压痛，多伴咳嗽、咳痰、呼吸困难；心绞痛和心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，向左肩、左前臂放射。②疼痛的性质和程度：性质可表现为刺痛、绞痛、胀痛、烧灼痛、刀割痛、压榨痛；程度可描述为隐痛、钝痛、剧痛。如心绞痛、急性心肌梗死多为压榨样疼痛，食管炎多为烧灼痛，胸膜炎、心包炎多为刺痛。胸痛的护理二.护理评估2.身体状况③疼痛持续时间：心绞痛一般持续1-5min，不超过15min；急性心肌梗死一般持续1h以上。④疼痛的诱因及缓解因素：心绞痛常于活动、精神紧张、情绪激动时诱发，休息、舌下含服硝酸甘油可缓解；胸壁疾病引起的疼痛常因深呼吸或咳嗽加重。⑤疼痛伴随症状：压榨样疼痛伴窒息感见于急性心肌梗死；胸痛伴吞咽困难见于食管炎、食管癌；胸痛伴咯血见于支气管肺癌；胸痛伴呼吸困难见于肺炎、胸腔积液。胸痛的护理二.护理评估3.心理社会状况疼痛可产生烦躁、焦虑、失眠等不良情绪4.实验室及其他检查血常规、胸部X线、CT、痰涂片、痰培养、药敏实验、心电图等有无异常。胸痛的护理三.护理问题护理诊断相关因素护理目标疼痛与胸壁病变、胸腔内脏器疾病有关疼痛程度、频率减轻，能有效的休息、活动焦虑与担心疾病预后有关说明病因、症状、治疗、预后，取得信任，保持情绪稳定。胸痛的护理四.护理措施1.一般护理环境：整洁、舒适，温度18-22℃，湿度50-60﹪。体位：舒适体位避免加重疼痛，胸膜炎患者取侧卧位。2.缓解疼痛限制呼吸幅度：胸部活动引起疼痛，在呼气末用15cm宽胶带固定患侧，胶带长度超过前后正中线，以减小患侧呼吸幅度，减轻疼痛。胸痛的护理四.护理措施2.缓解疼痛理疗及药物止痛：冷敷、热敷、针灸、按摩或肋间神经封闭疗法止痛。遵医嘱适当给予镇痛剂、镇静剂。3.心理护理及时向患者说明病因及所需采取的医护措施，同情、关心患者，取得信任，保持情绪稳定，配合治疗。肺源性呼吸困难的护理一.定义肺源性呼吸困难：患者主观上感到空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸频率、节律与深度的异常。凡有呼吸系统疾病引起的呼吸困难统称肺源性呼吸困难。由于呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，发生缺氧和或二氧化碳潴留。肺源性呼吸困难的护理一.定义呼吸困难分3种：吸气性呼吸困难--上气道阻塞：炎症异物肿瘤，如：支气管肺癌喉、气管、大支气管狭窄、梗阻发生机制呼吸深而慢、吸气费力，时间延长，严重者出现“三凹症”，伴有干咳、高调吸气性喉鸣音特点喉炎、喉水肿、气管或支气管异物等病因肺源性呼吸困难的护理一.定义呼吸困难分3种：呼气性呼吸困难--下呼吸道梗阻、痉挛，如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿发生机制小支气管痉挛狭窄、肺组织弹性减弱、炎症阻塞特点呼气费力，时间延长，伴哮鸣音病因支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、急性支气管炎肺源性呼吸困难的护理一.定义呼吸困难分3种：混合性呼吸困难--吸气也困难、呼气也困难，如：重症肺炎、胸腔积液发生机制肺呼吸面积减少，影响肺换气特点吸气、呼气均费力，呼吸快而浅，伴病理性呼吸音。病因肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和积气。肺源性呼吸困难的护理二.护理评估1.发病因素①呼吸道阻塞：急性喉炎、气管和支气管异物或肿瘤、支气管哮喘。②肺部疾病：肺结核、肺炎、肺不