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儿科诊法概要目的要求通过课堂讲授，掌握中医四诊中之望诊内容及其他三诊要点。熟悉中医四诊内容以及四诊注意事项。重点：四诊中之望诊难点：如何将四诊所采集的信息与辨证结合，培养临证思维。钱乙的故事七太尉八太尉：右鳃红，眼直，坐石头扁鹊见蔡桓公扁鹊曰：“君有疾在腠理，不治将恐深。”桓侯曰：“寡人无疾。”扁鹊出，桓侯曰：“医之好治不病以为功。”居十日，扁鹊复见，曰：“君之病在肌肤，不治将益深。”桓侯不应。扁鹊出，桓侯又不悦。居十日，扁鹊复见，曰：“君之病在肠胃，不治将益深。”桓侯又不应。扁鹊出，桓侯又不悦。居十日，扁鹊望桓侯而还走。桓侯故使人问之，扁鹊曰：“疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也；在肠胃，火齐之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈何也。今在骨髓，臣是以无请也。”居五日，桓侯体痛，使人索扁鹊，已逃秦矣。桓侯遂死。扁鹊见蔡桓公是指中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法包括望、闻、问、切四法四诊人体是一个有机的整体，人体的皮、肉、脉、筋、骨、经络与脏腑息息相关，以脏腑为中心，通过经络通联内外，因而通过审察外部征象，探求疾病的本质。指诊察疾病时，必须将望、闻、问、切四诊所收集的资料全面结合分析。概念基本原理四诊合参望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。以外测内望诊望诊望诊是医生运用视觉，通过对患儿全身或局部的观察，获得与疾病有关辨证资料的一种诊断方法。儿科望诊分为：总体望诊望神色，望形态分部望诊审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹望神色望神：观察小儿的精神状态通过对小儿目光、精神、表情、动态、语言反应等方面的综合观察，了解五脏精气盛衰和病情轻重及预后。有神无神得神假神失神少神四种情况表现：精神倦怠，动作迟缓，气短懒言，面色无华，反应迟钝临床意义：正气已伤表现：神志昏迷，语言错乱，或循衣摸床，目无光彩，面色晦暗，大肉已脱临床意义：精气亏损又称“回光返照”，临终前的征兆，如本不欲食，突然食欲增强表现：神志清楚，语言清晰，目光明亮，面色荣润，反应灵敏临床意义：精气充足，正气未衰望色望色：主要观察小儿的面部气色了解脏腑气血盛衰以及邪气所在红润光泽，略带微黄；白里透红；新生儿面色嫩红望色____五部配五脏五部：左腮、右腮、额上、鼻部、颏部五脏：肝、肺、心、脾、肾望色____五色主病五色：青、赤、黄、白、黑⒈常色主色：指由禀赋所致、终生不变的色泽。客色：指受季节气候、生活和工作环境、情绪及运动等不同因素影响所致气色的短暂性改变，非疾病所致。正常面色：红黄隐隐，明润含蓄。望色（主要是面色）青：面色淡青或青黑者属寒盛、痛剧病色突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微者，心血瘀阻之象小儿眉间、鼻柱、唇周见青色，为小儿惊风。主寒、痛、瘀血、惊风赤满面通红（实热证）两颧红赤（虚热证）主热证黄萎黄：脾胃气虚阴黄：寒湿证阳黄：湿热证主脾虚、湿盛、黄疸黄肿:脾虚湿盛白色面色晃白:属阳虚主虚、主寒、失血面色淡白无华:气血虚面色苍白:脱血夺气或阴寒内盛。（5）黑色面色淡暗:肾阳虚主肾虚、水饮、瘀血面黑干焦:肾阴虚眼眶周围色黑:肾虚水饮或寒湿带下。面色黧黑，肌肤甲错:多为瘀血久停所致。望形态____望形体形—形体；态—动态望形体：按顺序观察患儿头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲等。望形态____望形体头方发少，囟门迟闭—佝偻病头大，前囟宽大，头缝开解，眼珠下垂—解颅皮肤干燥，前囟目眶凹陷—脱水肌肤松弛，皮色萎黄，形体羸瘦—疳证发枯易落—气血虚亏指甲菲薄，苍白质脆—营血亏虚指甲色紫或呈杵状—心阳不足,气血瘀滞望形态____望动态望动态：观察身体各部分的动静姿态变化。小儿卧姿仰面伸足，揭衣踏被—热证踡卧缩足，喜复衣被—寒证喜伏卧—乳食内积；喜侧卧—胸胁疼痛仰卧少动，二目无神—久病重病踡卧不安，捧腹哭叫—腹痛1.动静多动—多为阳证，热证，实证2.咳喘3.抽搐：主肝风内动4.偏瘫：中风证5.痿痹痹证—关节肿痛，曲伸不利，麻木疼痛。痿证—四肢痿软无力，行走困难。少动—多为阴证，寒证，虚证气粗声重，坐而仰首者—多为热证，实证；喘促气短，坐而俯首—多为寒证，虚证。审苗窍____舌象苗窍：舌、目、鼻、口、耳及前后二阴小儿望舌：舌体、舌质、舌苔、舌态。望舌舌质：即舌体，舌的肌肉脉络组织。舌苔：舌面上附着的苔状物，由胃气熏蒸而成。望舌注意事项：顺序：舌尖→舌中→舌根→两侧；舌苔→舌质。注意辨别染苔。光线；自然伸舌；心肺肝胆肾脾胃正常舌象舌淡红、苔薄白病舌及主病1.望舌质舌色舌形淡白、红、绛、紫老嫩、胖瘦、裂纹、齿痕（1）望舌色淡白：较淡红舌浅淡淡白而胖嫩（虚寒证）淡白而瘦薄（气血两虚）主虚证、寒证。红舌：较淡红舌深舌红少苔（虚热证）舌红苔黄（实热证）主热证绛舌：甚于红舌舌绛少苔或无苔—久病阴虚火旺舌绛有苔—脏腑内热炽盛；主邪热炽盛、阴虚火旺青紫舌：主气血不畅瘀血阻滞局部—紫色斑点阴寒内盛—舌色淡紫带青，嫩滑湿润热毒炽盛—舌紫红、紫绛而干枯少津（2）望舌形老舌：实证、热证嫩舌：虚证、寒证①老嫩胖舌：主虚、湿淡白胖嫩，苔白水滑，水湿停留；舌红绛胖大，苔黄厚腻，多是脾胃湿热，痰浊停滞②胖瘦瘦舌舌瘦薄绛干：热盛伤阴阴虚火旺舌瘦瘪淡红而嫩：心脾两虚气血不足③芒刺：主热证舌尖—心火亢盛舌中—胃肠热甚舌边—肝胆火盛④齿印：主脾虚湿盛舌质淡嫩，边有齿痕，多为脾虚；水湿内停2．望舌苔苔色：白、黄、灰黑苔质：厚薄、润燥、腐腻①望苔色：白苔:主表证，寒证、湿证黄苔：主热证黄苔：主热灰黑苔：主里热、里寒之重证②望苔质薄苔：主表证，疾病轻浅厚苔：主里证，外邪入里厚薄苔：反映病邪的深浅和轻重润燥苔：反映津液存亡润苔：津液未伤燥苔—津液亏耗、热盛伤津腐腻苔：反映湿浊情况腻苔—主湿浊、痰饮、湿温腐苔—主食积胃肠，痰浊内蕴审苗窍____舌态舌肿麻木，转动不灵—木舌（心脾积热）舌下红肿突起—重舌（心脾火炽，上冲舌本）舌体不能伸出唇外，语言不清—连舌（舌系带过短）舌出唇外拌动，掉转不灵—弄舌（心气不足，智低）舌吐唇外，缓缓收回—吐舌（心经有热）审苗窍____目眼神：有神无神瞳孔眼睑、内外眦、白睛、瞳仁双目上窜巩膜蓝斑睡卧露睛眼睑下垂审苗窍____口口唇：唇色、润燥、外形淡白—脾虚气血不足；青紫—血瘀/寒证樱红—暴泻伤阴；干燥—伤津齿：逾期不出—肾气不足齿龈红肿—胃火上冲；板牙—正常咽喉咽红乳蛾白喉口舌粘膜口疮鹅口疮麻疹粘膜斑审苗窍____鼻主要观察鼻内分泌物和鼻形的变化鼻塞流清涕—风寒；流黄涕—风热流浊涕—肺经有伏热；鼻煽—肺气郁闭；鼻孔干燥—燥热鼻衄—血热妄行/气不摄血鼻准出疹—麻疹向外透发，顺证审苗窍____耳外形：体质强弱耳内疼痛：肝胆热盛耳背络脉隐现，高热眼泪汪汪：麻疹先兆耳垂下漫肿硬结疼痛：痄腮审苗窍____二阴阴囊松驰—体虚/发热阴囊时肿时复—疝气阴囊肿大，透光试验阳性—水疝（鞘膜积液）阴囊阴茎均肿—水肿前阴红赤—下焦湿热潮湿瘙痒—蛲虫病肛周潮红—尿布性皮炎肛裂脱肛辨斑疹斑：形态大小不一，不高于皮面，压之不退色疹：形小如粟米，高出皮面，压之退色丘疹：麻疹奶麻风痧丹痧疱疹：水痘脓疱疮斑疹：热毒炽盛/气不摄血风团：白痱：察二便____大便小婴儿：糊状便正常小儿：成形软便燥结—内有实热/阴虚内热稀薄有凝块—乳食内伤；稀薄秽臭—湿热下利清谷，洞泄不止—脾肾两虚赤白粘冻—痢疾；果酱便—肠套叠察二便____小便正常小便：淡黄色短赤，尿痛—湿热下注深红/褐色—血尿深黄—黄疸尿浑—积滞、疳证尿浊有泡—蛋白尿夏季尿清量多，口渴多饮，长期高热—夏季热看指纹指纹：虎口直到食指内侧的桡侧浅静脉，分为风、气、命三关。适用于3岁以内小儿诊察方法：从小儿食指的命关推向风关正常指纹：淡紫隐隐而不显于风关之上患病后指纹：浮沉分表里红紫辨寒热淡滞定虚实三关测轻重望山根山根，又名王宫、頞、下极，是指两目内眦间的鼻梁部分有青筋突起。《幼幼集成》指出“山根青黑，每多灾异”《古今医鉴》曰“青在山根惊四足，山根青色是肺受惊也”。《幼科全书》又指出“凡观小儿形色，青筋脾热生风”。闻诊闻诊听声音嗅气味听声音1.语声细小低弱、静默懒言—虚证、寒证高亢洪亮、烦躁多言—实证、热证2呼吸呼吸声高气粗而促，多为实证和热证；呼吸声低气微而慢，多为虚证和寒证。3咳嗽咳声清扬，多为实证（风寒）咳声重浊，多为实证（风热）咳声低弱无力，多为虚证。小儿咳嗽阵发，连声不绝，终止时作鹭鸶叫声，为百日咳小儿咳声嘶哑，如犬吠，可见于喉炎小儿干咳无痰，肺燥第二节嗅气味1.口气2.汗气3.痰涕气味4.二便气味5.经带气味6.病室气味一般而言，各种排泄物与分泌物，凡有恶臭者多属实证、热证；凡带腥味者多属虚证、寒证。臭气触人——瘟疫病。腐臭气味——溃腐疮疡（脱疽）。尿臊气味——水肿病晚期（尿毒症）。烂苹果味——消渴病。尸臭气味——脏腑衰败闻诊____啼哭声健康小儿哭声：宏亮，有泪健康婴儿啼哭：尿，饿阵发性哭闹—腹痛哭声嘶哑，呼吸不利—咽喉水肿哭无泪—脱水哭声微弱—体虚闻诊____嗅气味嗅口气、大小便气味口气臭秽—肺胃之热上蒸，浊气上升口气臭腐，牙龈肿烂—牙疳口气酸臭—伤食；口气腥臭—血证大便臭秽—湿热积滞；酸臭而稀—伤食下利清谷，不臭—脾肾两虚小便短赤臊臭—湿热下注清长少臭—脾肾两虚闻诊注意事项：听声音中的语言声与啼哭声，应掌握寒热虚实总的原则须排除非疾病所致的啼哭问诊问诊，是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟促闭崩皆可见。再添片语告儿科，麻痘惊疳全占验。一、问寒热寒—恶寒和畏寒。热—实热和虚热。恶寒：自觉怕冷，添衣加被或近火取暖，仍觉寒冷者。畏寒：久病体弱怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解者。实热：机体受外邪侵袭，体温升高者。虚热：患者阴阳、气血不足引起发热，兼见其他虚证症。恶寒发热一、问寒热表证（表寒表热）里寒证（实寒虚寒）但寒不热里热证（实热虚热）但热不寒半表半里证寒热往来二、问汗《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗。”问汗表证辨汗里证辨汗2、里证辨汗自汗，汗出不已，动则加重，多为气虚，阳虚所致。盗汗，睡时汗出，醒则汗止，多为阴虚内热所致。1、表证辨汗无汗为外感风寒；有汗为外感风热或表虚证。三、问疼痛不通则痛——实证不荣则痛——虚证胀痛，痛处不定——气滞。刺痛，痛处固定——瘀血。冷痛——寒灼痛——热重痛——湿游走痛——风酸痛——湿阻或肾虚1、问疼痛性质（2）疼痛部位头痛阳明经头痛—痛在前额或连及眉棱骨。少阳经头痛—痛在两颞或太阳穴附近。太阴经头痛—头痛而重，腹满自汗。少阴经头痛—头痛连及脑齿。厥阴经头痛—痛在巅顶，牵引头角。太阳经头痛—痛连项背。四肢痛（多见于痹证）：游走痛—风胜（行痹）剧痛喜暖—寒胜（痛痹）重痛—湿胜（着痹，湿痹）红肿热痛—热胜（热痹）足跟痛或胫膝酸痛—肾虚。四、问饮食口味1.食欲和食量食少纳呆---脾胃气虚、食积、湿邪厌食腹胀---食滞胃脘厌食油腻---肝胆湿热消谷善饥---胃火炽盛嗜食异物---虫积2.口渴与饮水渴喜冷饮---热盛伤津渴不多饮---痰饮内停口干不欲饮---瘀血多饮、多食、多尿---消渴3.口味口苦---胃火、肝胆火旺、肝胆湿热口淡乏味---脾胃虚寒口甜或口腻---脾胃湿热口酸---肝胃不和口咸---肾虚五、问二便小便色黄而短小者——热证。小便色白而清长者——寒证。⒈问小便（色、量）⒉问大便便秘（次、质）泄泻虚秘—气血阴阳亏虚,见于久病、老人、孕妇或产后便秘实秘—寒热气滞，见新病便秘、腹胀、发热。久泻不止，腹胀纳呆，面色萎黄为脾虚。（脾泻）腹痛即泻，泻后痛不减为肝郁犯脾。（肝泻）黎明前腹泻（五更泄）为肾阳虚。（肾泻）虚实寒湿、湿热、食积六、问睡眠实证：邪气内扰，心肝痰火虚证：心血不足，阴虚火旺虚证：阳虚阴盛、气血不足实证：痰湿内盛，困扰心神失眠：阳不入阴嗜睡睡眠机理：阳入于阴问诊____问病情问寒热问汗：自汗盗汗问头身问饮食问胸腹问二便问睡眠问诊____问年龄、个人史问年龄诊断：许多儿科疾病与年龄密切相关治疗用