炎症性肠病

第八章（P409-419）炎症性肠病InflammatoryBowelDisease（IBD）黄品川发病率升高是多发病，常见病病人的文化背景越来越受重视背景掌握：1.炎症性肠病的诊断要点及鉴别诊断。2.炎症性肠病的治疗原则。熟悉：炎症性肠病的临床表现、辅助检查及常用治疗药物。了解：炎症性肠病的病因与发病机制。教学大纲的要求广义的炎症性肠病：是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等狭义上的炎症性肠病(IBD)炎症性肠病的概念IBD是一组病因不明的肠道慢性非特异性炎症性疾病.包括：溃疡性结肠炎（Ulcerativecoltitis,UC）和克罗恩病(crohn’sdisease,CD）狭义炎症性肠病的定义本病病因不明，发病机制不清主要包括环境因素感染因素遗传因素免疫因素心理因素病因与发病机理发达国家发病率持续增高我国的发病率也持续增高快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应克罗恩病溃疡性结肠炎环境因素临床症状与感染性肠病有相似之处长期探索无阳性结果发现几个关注点CD与副结核分支杆菌，麻疹病毒的关系肠道的菌群，动物模型在无菌环境下无炎症反应多数学者认为细菌感染可能为其促发因素感染因素CCA-IgG（结肠炎结合抗体）UC↑p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UC↑T淋巴细胞Th1参与细胞介导的免疫反应CD↑↑Th2产生体液免疫反应UC↑↑免疫因子、介质:调节性细胞因子IL-2免疫抑制性细胞因子IL-10促炎症细胞因子等IL-6免疫因素人种与移民患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高已发现NOD2/CRD15基因突变肯定与CD有关，该基因普遍存在于白种人，亚洲人无此基因突变多对等位基因共同作用遗传因素精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现精神因素遗传易感者环境因素肠道免疫和非免疫系统启动免疫反应和炎症临床症状感染因素NOD2/CRD15肠道菌丛参与病理及病生改变并发症外因内因相互作用结果IBD的发病机制UC和CD发病机制的不同特征UC和CD发病机制的不同特征环境因素吸烟有益处吸烟有害处饮食无益处选择性饮食改善症状健康亲属的肠通透性正常健康亲属的肠通透性增加基因相关大部分不同CD大部分不同UC微生物因素细菌群的作用有限细菌群有重要作用与类结核杆菌无关与类结核杆菌有关与麻疹病毒无关与麻疹病毒有关体液免疫明显的抗体分泌中度抗体分泌有自身免疫性疾病的证据自身免疫性疾病的证据有限与ANCA明显有关与ANCA弱相关细胞免疫粘膜中中性粒细胞明显浸润粘膜中T细胞明显浸润正常或低反应T细胞高反应T细胞T细胞凋亡正常可疑T细胞凋亡抵抗细胞因子花生四烯酸类介质明显增加花生四烯酸类介质中度增加和介质Th2类细胞因子增加Th1类细胞因子增加病变受累的黏膜细胞因子病变受累和未受累的黏膜增加细胞因子增加项目UCCD溃疡性结肠炎Ulcerativecoltitis,UC是一种病因不明的慢性非特异性直肠和结肠炎性疾病。病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层范围多自直肠开始逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便，肠外表现和不同程度的全身症状有关溃结充血、水肿、点状出血隐窝脓肿（小凹陷，腺口）复发浅溃疡愈合大片坏死增生性息肉（假息肉）穿孔畸形癌变病理特点起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等临床表现与病变范围、病型及病期有关临床表现——起病情况临床表现消化系统表现腹泻腹痛粪便——量少，可见粘液、脓血里急后重——有大便次数——较多体重减轻——少见腹痛——下腹或左下腹或结肠部位,阵发性绞痛（痉挛性）轻~中度；进食加重，便后加重;其他症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎体征缓解期：活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者高热，心率增快长期反复发作及恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等全身表现外周关节炎结节性红斑坏疽性脓皮病巩膜外层炎口腔复发性溃疡肠外表现临床分型标准按病程分型:按病情程度分型按病变范围分型按病期初发型慢性复发型慢性持续型急性暴发型轻型中型重型直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎区域性结肠炎活动期缓解期完整诊断须综合以上四种分型倒灌性结肠炎Truelove和Witts临床分型标准轻型:腹泻＜4次/天,不含或仅含少量血液,无全身表现,ESR正常中型:介于轻型和重型之间,腹泻＞4次/天,伴有轻度全身症状重型:腹泻＞6次/天,明显的血便和粘液脓血便,全身表现显著,T＞37.7℃持续2天以上,P＞90次/分,Hb≤75g/L,ESR＞30mm/h,ALB＜30g/L,体重短期那显著下降并发症中毒性结肠扩张直肠结肠癌变其他并发症实验室检查血液检查HbWBCESRCRP活动期标志粪便检查：粘液脓血便；镜检有红、白细胞重点：为病原学检查，连续3次，目的：排除感染性结肠炎（痢疾杆菌、沙门菌、阿米巴、血吸虫等）粪便特点一“有”：可有红、白细胞或脓细胞一“无”：无病原微生物（镜检、培养等均无病原体）自身抗体检测特异性抗体特异性UCp－ANCA14％～98％（抗中性粒细胞胞浆抗体）CDASCA56％～92％（抗酿酒酵母抗体）实验室检查影像学检查结肠镜检查：诊断和鉴别诊断的最重要手段特征性病变粘膜上多发性浅溃疡粘膜粗糙，细颗粒状，血管模糊，质脆易出血假息肉细颗粒样改变多发性糜烂和溃疡早期粘膜充血，糜烂。直肠早期（轻度）溃结直肠中度溃结直肠溃结乙状结肠，中度溃结降结肠，中重度不规则溃疡地图状溃疡残存小颗粒不规则溃疡伴息肉样增生缓解期褪色息肉病样改变荒废树枝状黏膜桥疤痕暴发性溃疡性结肠炎内镜表现不规则溃疡X线钡剂灌肠影像学检查多发性浅溃疡:管壁边缘毛刺状或锯齿状,小龛影或条状圆形存钡区或卵圆形充盈缺损粘膜粗乱，细颗粒状改变结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短变细，呈铅管状重型或暴发型不宜作钡剂灌肠Forcomparisonax-rayofanormalcolonlistshownhere.Peristalticmovementsandhaustraeareprominent.SevereulcerativecolitisFigure4-6.Radiographicappearanceofsevereulcerativecolitis.Thissingle-contrastbariumenemademonstratesthetypicalraggedandulcerativeappearanceofthemucosainactiveulcerativecolitis.Characteristiccollar-buttonorunderminingulcersareseen.Ingeneral,bariumenemaandcolonoscopyshouldbeavoidedinfulminantulcerativecolitisbecauseofthepossibilityofprecipitatingtoxicmegacolon.ChroniculcerativecolitisFigure4-7.Radiographicappearanceofchroniculcerativecolitis.Long-standingchroniculcerativecolitis,asshowninthissingle-contrastbariumenema,ischaracterizedbyshorteningandstraighteningofthecolonwithlossofhaustrations,resultingintheappearanceofafeaturelesstube.Noulcerationsareseen.结肠镜检查3项之一或病理隐窝脓肿钡剂灌肠检查3项之一典型的临床表现不典型的临床表现典型的内镜或钡灌典型的临床表现或典型的既往史无典型的内镜或钡灌诊断疑诊诊断标准初发型难诊断典型的内镜及钡灌出现的时间晚，典型的病理更少见需排除的疾病很多完整诊断应包括临床类型、严重程度、病变范围及疾病分期诊断的难点排除：特异性结肠炎A其他非特异性结肠炎B非炎症性结肠病C临床诊断前三排除ABC细菌性痢疾阿米巴痢疾血吸虫病肠结核霉菌性结肠炎厌氧菌性结肠炎药物、放疗引起的结肠炎等A克罗恩病（见后）缺血性结肠炎肿瘤相关性结肠炎（白血病、恶组等）胶原性肠炎B肿瘤息肉憩室痔C•肿瘤•息肉•憩室•痔内科治疗的目标和原则治疗目标：控制发作、维持缓解、减少复发、防治并发症原则：分级、分期、分段原则：综合治疗及个体化治疗一般治疗强调休息,营养,饮食腹痛,腹泻的对症治疗抗生素应用指征一般治疗1．饮食：“三”高“两”低“三”高：高糖、高蛋白、高维生素“两”低：低脂、低渣2．避免诱因：如忌牛奶、防感染、及情绪紧张3．慎用解痉药等，以防中毒性巨结肠常用的治疗IBD药物水杨酸制剂糖皮质激素免疫调节剂抗生素生物制品肠道益生菌制剂中药水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶5-ASA磺胺吡啶结肠细菌–柳氮磺胺吡啶(SASP)–5-氨基水杨酸(5-ASA)作用机理抑制前列腺素及白三烯合成自由基清除免疫抑制作用抑制白细胞粘附与功能抑制细胞因子的合成适应症:轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者用药方法:SASP4g/d,分4次口服;3~4周症状缓解后减量使用3~4周维持量2g/d,维持2-3年副作用:剂量相关副作用：胃肠道反应，男性不育;过敏反应：皮疹，再障等水杨酸制剂艾迪莎（Itisa)治疗量3-4克/日，维持量1.5-3克/日糖皮质激素适应症:对急性期发作有较好效果;适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻中型患者用药方法:一般予强的松40mg/d,重症予地塞米松10mg静脉点滴7~14天,–强的松/甲基甲的松龙–氢化可的松/地塞米松–布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d)免疫调节剂–硫唑嘌呤（AZA）（1-2.5mg/kg/d）–6-巯基嘌呤（6-MP）（1-1.5mg/kg/d)–环孢素A（CsA）（2-4mg/kg/d）–氨甲喋呤（MTX）（25mg/w）可适用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对激素依赖的活动性病例手术治疗紧急手术指征:并发大出血,穿孔,中毒性巨结肠内科治疗无效择期手术:癌变,内科治疗无效预后反复发作，缓解的长短慢性持续活动一次发作即停重症及爆发性预后差癌变的危险，定期查肠镜本病主要发生原因：自身免疫与遗传等本病主要累及部位：直肠乙状结肠粘膜本病主要症状：结肠性腹泻及痉挛性腹痛本病主要并发症：中毒性巨结肠、出血、癌变及假性息肉本病主要诊断的方法：临床表现和检查结果及排除其他疾病本病主要的治疗：一般治疗、SASP、激素、免疫抑制剂、手术激素及药物灌肠溃结（UC）小结克罗恩病CrohnˊsDisease是一种慢性肉芽肿性炎炎症累及管壁全层病变可累及胃肠道各部位，以末段回肠及邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变，肠外表现和不同程度的全身症状有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。15～30岁多见，欧美多见有关CD部位：消化道任何部位均可累及，但以未端回肠（30cm以内）最为常见，其次为右侧结肠，病变位于肠管系膜侧，对侧正常，跳跃分布。病变表现：原发病变：非干酪样肉芽肿，位于粘膜下层，可向粘膜及浆膜层发展。病理学纤维组织（后期）肠粘膜呈铺路石样改变替代肉芽纵行裂隙样改变肿肠壁、系膜增厚浆膜炎症与周围粘连淋巴结肿大粘连肠腔狭窄