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第四十四章上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则一、填空题1．引起上消化道大出血常见的病因是________、________、________、、________。二、判断改错题1．呕血还是便血取决于出血部位的高低，出血的速度和出血量是次要的。三、选择题[A型题]1．引起上消化道上出血的原因不包括____B____。A．胃十二指肠溃疡B．慢性胃炎C．门静脉高压症D．出血性胃炎E．胃癌2．上消化道大出血的临床表现为大量呕血和便血，一般来说，呕血还是便血取决于____D____。A．出血部位B．出血速度C．年龄D．出血速度和量E．出血时间3．男、40岁，患者因消化道大出血入院，经治疗病情稳定，出血停止，为明确出血原因，首选的检查是____C____。A．选择性腹腔动脉造影B．B超检查C．纤维胃镜检查D．肝功能化验E．钡餐检查4．男、40岁，突发上消化道出血约2000ml。体查：神志模糊，皮肤巩膜黄染，腹胀，全腹浊音，无压痛及反跳痛，血压9/5（66/45），脉搏132次/分。胃镜发现食管下端曲张静脉出血。该病人的首选治疗方案为____B____。A．手术治疗B．三腔二囊管压迫C．先内科保守治疗，好转后再手术D．局部栓塞止血E．快速应用止血药物5．对于上消化道出血的病人行选择性腹腔动脉造影，这种检查仅限于_____A___。A．正在出血的病例B．出血已停止的病例C．任何病例D．胃癌并出血的病例E．出血性胃炎病例6．胃十二指肠溃疡大出血的溃疡一般位于____D____。A．胃大弯B．胃底后壁C．胃体后壁D．胃小弯或十二指肠后壁E．十二指肠球部前壁7．女性、50岁，近三天来剑突偏右上腹剧烈疼痛，呈阵发性。伴畏寒，高热，今日因黑便三次而来诊，无呕血。体检：皮肤巩膜可疑黄染、剑突下及右上腹有压痛肝区和扣痛，其黑便原因最可能为____C____。A．出血性胃炎B胃癌出血C．胆道感染出血D．十二指肠溃疡出血E．出血性肠炎8．男性，40岁，因上消化道出血而急诊入院。体检：面色苍白，烦躁，血压10/8kpa,心率110次/分，在准备手术前最主要的治疗措施是____B____。A．头低位和吸氧B．积极开放静脉，补充血容量C．去甲肾腺素胃管点滴D．应用升压药物静脉点滴E．冰盐水洗胃[B型题]A．出血性胃炎B．肝炎C．胃溃疡D．门静脉高压症E．胆道出血9．男，20岁，呕血2小时入院，无溃疡病史，有肝病史，肝肋未及，脾肋下一指，腹水征（+++）____D____。10．上腹痛，腹胀，低热2个月，突然呕血300ml，肝肋下3指，质硬，呈结节状，AFP阳性____B____。11．男，23岁，大量饮酒后3小时呕血约400ml入院，无溃疡病史，查体：剑突下压痛，肝脾肋下未及，腹水征（一）____A____。12．男，25岁，右上腹绞痛2日，体温39度，呕血约300ml，血压尚稳定，脉率80次/分____E____。A．三腔管压迫B．胃切开止血C．胃，食管血管离断D．胃大部切除E．抗感染及应用止血药13．男，65岁，呕血800ml入院，有肝硬化史，钡透食管静脉曲张，腹水征（+++）____A____。14．女，45岁，胃病史一年，突然呕血600ml，急诊胃镜检查，胃窦有1.5cm×0.5cm大溃疡，仍在出血____D____。15．女，38岁，反复呕血1000ml，肝炎病史十余年，血压60/40hg，用止血药，三腔管压迫仍在出血，脉率90-100次/分。腹水征（+），病情尚不稳定，大便中仍有鲜血排出____C____。16．男，40岁，右上腹绞痛2天，体温39度，呕血300ml，血压尚稳定，脉率92次/分____E____。A．胃大部切除，或加行选择性迷走神经切断术B．根治性胃大部切除或全胃切除术C．内科治疗D．剖腹探查，寻找病因，进行有效的止血。E．三腔二囊管压迫止血。17．对于门静脉高压食管胃底曲张静脉引起的大出血的病人应采用____E____。18．由于胃癌引起的上消化道大出血，一般采用___B_____。19．由于出血性胃炎引起的上消化道大出血，一般采用____C____。20．对于部位不明的上消化道大出血，经过积极的初步处理后，血压，脉率仍不稳定的病例应采用____D____。A．上消化道出血一次量达500—1000ml，并休克，以呕血为主B．上消化道出血一次量不超过500ml，临床上表现为呕血和黑便，很少并发休克C．上消化道出血一次量不超过200ml，临床上以黑便为主D．上腹隐痛1年，解柏油样稀便1周E．右上腹绞痛，畏寒，发热，伴黄疸，解柏油样便1周21．肝内胆道出血____E____。22．食管静脉曲张破裂出血___A_____。23．胃十二指肠溃疡少量出血____B____。24．胃十二指肠溃疡少量渗血____D____。25．十二指肠球部以下的出血____C____。A．急诊手术B．暂时非手术治疗C．择期手术D．限时手术E．内科治疗26．门静脉高压症首次出血1000ml,肝功能轻度损害，无黄疸，腹水者____A____。27．病人上消化道大出血，部位，原因不清，呈轻度休克者_____B___。28．十二指肠溃疡活动期并少量黑便，一般情况尚好者____E____。29．胃癌出血，血流动力学稳定，低蛋白血症严重者____D____。30．胃溃疡出血少量，慢性营养不良者____C____。A．急性溃疡B．慢性溃疡C．复合性溃疡D．多发溃疡E．高位溃疡31．对于胃十二指肠溃疡大出血，如果是年轻人，多为___A_____。32．对于胃十二指肠溃疡大出血，如果病人年龄友45以上，病史较长，多为_____B___。[C型题]A．柏油样黑便B．呕大量鲜红血可伴休克C．两者均有D．两者均无33．多数十二指肠溃疡出血的临床表现是____C____。34．食道静脉曲张出血的临床表现是___B_____。[X型题]35．上消化道包括___ABCD_____。A．食管B．胃，十二指肠C．胆道D．空肠上段E．回肠36．应激性溃疡的诱因有___ABCDE_____。A．酗酒B．服用阿司匹林C．服用保泰松D．大手术后E．严重创伤37．上消化道化大出血，经临床分析，仍不确定大出血病因，应考虑哪些少见的外科疾病___ABC_____。A．食管裂孔疝B．胃壁动脉瘤C．胃息肉D．早期胃癌E．胃炎38．门静脉高压症并胃底食管静脉曲张大出血时最易发生的并发征是____ABE____。A．血氨升高，肝昏迷B．腹水C．脾功能亢进加重D．急性肾功能衰竭E．黄疸39．关于应激性溃疡大出血正确的有____ACDE____。A．常发生在严重损伤后B．出血常伴有剧烈腹痛C．出血多呈间歇性D．首先积极治疗原发性疾病E．纤维胃镜是最可靠的检查方法四、名词解释1．出血性胃炎五、问答题1．上消化道大出血手术探查病变脏器的一般顺序。2．上消化道大出血的常见病因及特点。参考答案一、填空题1．胃十二指肠溃疡、门静脉高压症、出血性胃炎、胃癌、胆道出血二、判断改错题1．错取决于出血速度和出血量，出血部位的高低是次要的三、选择题1.B2.D3.C4.B5.A6.D7.C8.B9.D10.B11.A12.E13.A14.D15.C16.E17.E18.B19.C20.D21.E22.A23.B24.D25.C26.A27.B28.E29.D30.C31.A32.B33.C34.B35.ABCD36.ABCDE37.ABC38.ABE39.ACDE四、名词解释1．出血性胃炎：又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，病人多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史，也可以发生在休克，脓毒症，烧伤，大手术和中枢神经系统的损伤后，表现为表浅的，大小不等的，多发的胃粘膜糜烂，而导致大出血。五、问答题1．答：手术探查的步骤：胃、十二指肠→肝脾→胆囊、胆总管（胆囊有无肿大、胆总管内是否有胆汁）2．答：常见病因及特点：（1）胃十二指肠溃疡：大出血的溃疡多为慢性溃疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小旁。出血的严重程度，取决于被腐蚀的血管，静脉出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷射。如果在溃疡基底看到出血的血管，常预示出血往往不易自止，或易反复发作。（2）门静脉高压症：食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀，加之门静脉系统内压力增高，导致曲张静脉破裂发生难以自止的大出血，出血常很突然，多表现为大量呕吐鲜血。（3）出血性胃炎：病人多有汹酒，服用非甾体抗炎药物或肾上腺皮质激素药物史，也可发生在休克、脓毒症烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后。表现为表浅的，大小不等的，多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。（4）胃癌：癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，浸蚀血管引起的大出血。胃癌引起的上消化道大出血，黑便比呕血更常见。（5）胆道出血：各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，胆道出血三联征是胆绞痛，梗阻性黄疸和消化道出血。