创伤和战伤(中西医结合本)

创伤和战伤TraumaandMilitaryInjury南方医院创伤骨科相大勇外科学第十三章前言创伤是一个既古老又年轻的课题现代文明的“孪生兄弟”创伤外科学实际上就是一部“外科学基础”——裘法祖何谓创伤？东汉蔡文姬的父亲蔡邕在注释《礼记·月令》中说：“：皮曰伤，肉曰创，骨曰折，骨肉皆绝曰断。”WhatisTRAUMA?机械性致伤因素作用于机体造成组织结构完整性破坏或功能障碍学习内容鉴别创伤损伤定义多发伤——同一种致伤因子导致多个部位损伤复合伤——不同种致伤因子导致损伤一、创伤分类致伤原因分—刺伤、切割伤：锐器伤—挫伤、挤压伤：钝性暴力—擦伤、撕裂伤：切线动力—火器伤：子弹、弹片—冲击伤：高压高速气浪一、创伤分类受伤部位、组织器官区分—颅脑伤—胸部伤—腹部伤—肢体伤一、创伤分类伤后皮肤是否完整分—闭合性创伤(closedinjury)：皮肤尚保持完整无缺者—开放性创伤(openinjury)：凡有皮肤破损者(有伤口或创面，受到不同程度的污染)粘膜是否完整也是分类依据按伤道分类按伤道分类切线伤盲管伤贯通伤反跳伤一、创伤分类按伤情轻重区分—重伤：胸内、腹内或颅内的器官损伤，呼吸、循环、意识等重要生理功能障碍区分组织器官和破坏程度及其对全身的影响大小为了区分伤情轻重，专科和研究者常设定若干指标的评分法膝关节撞伤后为什么会发生红肿？为什么严重膝关节外伤伤后常出现体温升高、消瘦、易于感染？问题1创伤性炎症临床表现——红、肿、热、痛二、创伤病理(TraumaPathology)炎症是机体的正常反应，有利于机体修复过度炎症反应不利于创伤治愈二、创伤病理(TraumaPathology)组织损伤产物细菌毒素炎症介质细胞因子影响到创伤的局部和全身创伤性炎症的发生机理二、创伤病理(TraumaPathology)体温反应：一部分炎症介质(TNF、IL等)作用于体温中枢的效应。并发感染时体温明显增高；并发深度休克时体温反应受抑制。体温中枢受累严重可发生高热或体温过低代谢变化：创伤后能量消耗增加，三大代谢加速，分解代谢亢进，体重减轻，需加强营养免疫功能变化：较重和严重的创伤可使免疫功能降低创伤的全身性反应二、创伤病理(TraumaPathology)创伤局部反应IC全身反应TIMN炎症（I）体温反应（T）神经内分泌系统变化（N）代谢变化（M）免疫功能变化（I）细胞增生（C）二、创伤病理(TraumaPathology)疼痛、紧张、出血下丘脑垂体交感神经ACTHADHGH糖皮质激素加强代谢肾小管基础代谢肾上腺素周围血管收缩血液量增加，保证主要脏器血灌流问题2医生，我的伤口要多久能长好？医生，我的伤口为什么会长疤？医生为什么我的伤口总是长不上？医生……………？医生…………..？三、创伤修复（Traumarepair）创伤修复的基本方式由增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织理想的创伤修复完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能三、创伤修复（Traumarepair）血凝块、纤维蛋白充填——炎症反应细胞增生、细胞外基质沉积——组织增生、肉芽形成组织塑形、适应组织原有功能——伤口收缩、疤痕形成破立塑三、创伤修复（Traumarepair）一期愈合或原发愈合：组织修复以本来细胞为主外科无菌性切口二期愈合或瘢痕愈合：组织修复以纤维组织为主感染性切口伤口愈合类型故治疗创伤应争取一期愈合感染：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等——化脓性病灶异物存留或失活组织过多：阻隔新生的细胞和基质连接血流循环障碍：组织修复迟缓局部制动不够：组织继续损害全身性因素：营养不良、使用皮质激素等药物、免疫功能低下的疾病三、创伤修复（Traumarepair）不利创伤修复因素四、创伤并发症(Complication)感染细菌污染免疫功能下降休克失血性休克感染性休克神经性休克缺血—再灌注损伤创伤并发症四、创伤并发症(Complication)消化性溃疡器官功能障碍脂肪栓塞凝血功能障碍四、创伤诊断（Traumadiagonosis）(一)病史询问——致伤原因——伤后症状及演变过程——既往史四、创伤诊断（Traumadiagonosis）（二)体格检查全身情况、生命体征详细检查各部位仔细观察伤口创面(三)辅助检查实验室检查穿刺和导管检查影像学检查X线片、CT、MRI其他电子仪器导管四、创伤诊断（Traumadiagonosis）•青年男性，车祸伤•左下肢、左臀部及会阴部广泛皮肤撕脱，左大腿畸形、疼痛•急诊2003.12.19日当地医院行皮肤撕脱伤清创缝合术，术后转入我科，当晚转入SICU.•左髂腹股沟、臀部、大腿上部、会阴部皮肤暗黑，部分结痂坏死，部分皮肤表明有张力性水疱。阴囊肿胀，肛周引流管内引流出粪便性引流液。•既往有甲亢病史，今年9月已行甲状腺部分切除术•持续发热（40度），白细胞高•肝功差，肾功可，甲功可病史特点诊断：左股骨干开放性斜行骨折左大腿、臀部、会阴部皮肤撕裂伤肛瘘甲状腺部分切除术后继发性高血压？手术：造瘘术扩创＋植皮＋内固定(四)检查创伤的注意事项危、急、重症立即抢救稳、准、轻、快注意隐蔽伤注意不声的病人密切观察疑诊病人四、创伤诊断（Traumadiagonosis）某男，20岁，10分钟前在广从路遭遇翻车事故，碰巧你学完《外科学》创伤在急诊科见习怎么办？现场急救五、创伤治疗（Traumatreatment）原则：应优先处理危及生命（ABC)和其他紧急的问题必须优先抢救的急症有：心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等注意事项：抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序不可忽视沉默的伤员防止抢救中再次损伤防止医源性损害急救意识淡漠，面色苍白，呼吸急促，嘴边有呕吐物，右小腿中段可见一伤口，有活动性出血，足背动脉摸不清，有反常活动和畸形测量：P140次/分，R4次/分，BP75/40mmHg五、创伤处理（Traumatreatment）急救技术通气——恢复呼吸道通畅止血——防止失血性休克包扎——保护伤口、减少污染固定——减轻疼痛、防治休克搬运——背、夹、拖、抬、架阻塞气道，压迫气管，舌根后坠，粘膜水肿，肺部实质性损伤判断呼吸道损伤手指掏出，抬下颌，环甲膜穿刺或切开，气管插管，气管切开五、创伤处理（Traumatreatment）通气判断出血性质指压法、加压包扎法、填塞法、止血带法五、创伤处理（Traumatreatment）止血保护伤口，减少污染绷带、三角巾、四头带五、创伤处理（Traumatreatment）包扎减轻疼痛、防止再损伤就地取材，防止受压五、创伤处理（Traumatreatment）固定减少痛苦、及时治疗背、夹、脱、抬、架五、创伤处理（Traumatreatment）搬运判断伤情三类呼吸支持循环支持抗休克镇静、镇痛和心理治疗防治感染、密切观察支持治疗五、创伤处理（Traumatreatment）院内急救五、创伤治疗（Traumatreatment）院前急救急诊室救治ICU救治浅部软组织皮肤与浅层肌之间的软组织浅挫伤小刺伤浅部切割伤必须检查有无深部组织与器官损伤挫伤治疗早期（12小时内）冷敷、加压包扎、抬高患肢中后期热敷、理疗活血化瘀药物伤口分类清洁伤口污染伤口感染伤口浅部切割伤等渗盐水棉球蘸干净组织裂隙75%酒精消毒外周皮肤胶布固定创缘使皮肤完全对合一周内每日涂碘一次10日后去除胶布浅表小伤口处理浅部切割伤需要缝合修复先进行周围皮肤消毒再进行伤口的消毒局部浸润麻醉除去血凝块和破碎组织，结扎出血点缝合(深筋膜、皮肤和皮下组织)如伤口污染较多或处理时间超过伤后8~12小时留置引流条一般的伤口处理预防破伤风、消炎抗菌呋喃西林敷料、引流苯氧乙醇或磺胺米隆等湿敷(绿脓杆菌)10%硝酸银棉签涂肉芽表面(肉芽生长过多)浅部切割伤感染伤口处理创伤小结定义、创伤的修复、急救五项技术诊断、治疗