颈肩腰腿痛(经典).

晋江市医院崇德精医博爱奉献颈肩腰腿痛晋江市医院骨二科王旭东学习目标1、说出腰椎间盘突出症的临床表现，阐述其诊断要点，简述其治疗原则。2、说出各型颈椎病的临床表现及治疗原则，简述颈椎病的病理基础。第一节腰腿痛腰腿痛腰腿痛：是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。腰腿痛一词不是一种病，而是许多种疾病所共有的一种症状和主诉。解剖生理特点1.腰骶椎生理屈度：腰段前凸，骶段后凸，腰骶段应力集中容易退变，损伤解剖生理特点2.脊柱结构复杂：病因及分类创伤炎症肿瘤先天性疾患。发育、姿势异常、退变等。见附表（一）、非脊柱病性腰腿痛:所谓非脊椎病性腰腿痛，系指脊柱本身无病变，而引起腰腿痛的主要原因是来自脊椎以外的器官和组织。其中包括：消化系统疾患所引起的腰腿痛生殖泌尿系统疾患所引起的腰腿痛心血管系统疾患所引起的腰腿痛腹膜后疾患所引起的腰腿痛脊髓神经系统疾患所引起的腰腿痛躯干、腰背部软组织疾患所引起的腰腿痛（二）、脊椎性所谓脊椎病性腰腿痛:系指引起腰腿痛的主要病因在脊柱本身。所谓“脊柱本身”是包括脊柱的脊椎骨、关节、肌肉、肌腱及韧带等。这些组织的疾病种类极多，而临床的症状和体症又往往大同小异，给临床诊断造成极大的困难。1、外伤性腰腿痛：外伤性腰腿痛又分成单纯的外伤性腰腿痛（原脊柱无病变）与合并外伤性腰腿痛（外伤作用于有病变的脊柱，而使其加重）。2、非外伤性腰腿痛：先天畸形腰腿痛炎症性腰腿痛退行性腰腿痛，即老年性或增生性腰腿痛营养代谢障碍性腰腿痛姿势不良性腰腿痛萎缩性腰腿痛内分泌异常性腰腿痛3、骨肿瘤性腰腿痛常见腰腿痛原因肌肉（急慢性损伤）；筋膜（肥胖），皮神经卡压，Ｌ３横突综合征；韧带损伤（棘上，棘间）；骨质增生；骨质疏松；骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；骶髂关节病变；椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；犁状肌综合征；小关节综合征；盆腔内病变：结石，附件炎；下肢动静脉病变；腰椎管狭窄症；椎间盘源性疼痛；椎间盘突出症；腰椎不稳症；腰椎滑脱症；疼痛性质局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现压痛点病人在俯卧位，放松肌肉后易找准压痛点。表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。案例男性，28岁，反复发作下腰痛，放射至左下肢，咳嗽时疼痛加剧，卧床信息后减轻。查体：腰部僵直，脊椎侧弯，左腰4/5棘突旁压痛明显，左直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，小腿前外侧、足背外侧痛觉减退，伸踇无力。问题：⑴根据以上症状、体征，你首先考虑什么疾病？⑵需与哪些疾病鉴别？⑶治疗方案如何制定？腰椎间盘突出症定义：1.因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出2.刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征3.是腰腿痛最常见的原因4.约90～96％好发于L4/5,L5/S13.椎间盘特点：4个同心圆层外层纤维环：致密的胶原纤维层内层纤维环：纤维软骨移行区中央髓核:含水量丰富80％椎间盘压力负荷的变化病因椎间盘退行性变：是基本因素纤维环、髓核含水量减少髓核失去弹性纤维环向心性裂隙损伤：积累性劳损，反复弯腰，扭转遗传：年轻患者有家族史，有色人种发病低妊娠：盆腔、下腰部充血，结构松弛正常间盘及病理间盘病理椎间盘分型根据病理变化、CT、MRI及治疗方法膨隆型突出型脱垂游离型Schmorl结节及经骨突出型分型膨隆型突出型分型脱垂游离型椎管内游离型分型Schmorlnodus临床表现性别：男女：4～6/1年龄：20~50ys90％20ys6％50ys4％最常见节段:L4/5(国内)L5S1（欧美）临床表现1、腰痛：91%患者中为早期症状2、下肢放射痛：坐骨神经痛(sciatica):从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛喷嚏或咳嗽加重（60％）化学性刺激、自身免疫反应突出髓核压迫或牵张已有炎症的神经根受压的神经根缺血3、马尾神经根受压鞍区麻木大小便失禁症状马尾综合征中央型腰椎间隙突出症，当突然巨大突出时，常压迫突出平面以下的马尾神经。早期表现为双侧严重坐骨神经痛，会阴部麻木、排便、排尿无力。有时坐骨神经痛可交替出现，时左时右。随后坐骨神经痛消失，而表现为双下肢不全瘫痪。如不能伸趾或足下垂，同时双下肢后外侧会阴部痛觉消失，大小便功能障碍，表现为急性尿潴留和排便不能控制。在女性患者可有假性尿失禁，男性患者则表现为阳萎。4、下腹痛或大腿前侧痛：在高位腰椎间盘突出症时，突出的椎间盘可以压迫腰1～腰3神经根而出现相应神经根支配的腹股沟区痛或大腿内侧痛。5、间歇性跛行：为腰椎间盘突出压迫神经根，造成神经根充血、水肿、炎症反应和缺血所致。6、肌肉瘫痪：较多见的为腰4、腰5、骶1神经麻痹可致胫前肌、腓骨长短肌、伸母长肌、伸趾长肌麻痹，表现为足下垂。腰5、骶1神经麻痹可致小腿三头肌瘫痪。7、麻木：为腰椎间组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维所引起。临床表现1.步态：跛行。2.脊柱外形：腰椎侧突和生理曲度消失（姿势性代偿性畸型）体征临床表现3腰部活动受限,前屈最明显4压痛和骶棘肌痉挛：89%5直腿抬高试验及加强试验(90%positive)正常神经根有2～6mm的线性滑动神经根受压或者粘连，使滑动度减少，抬高60度以内出现坐骨神经痛distaltotheknee患腿抬高试验阳性多发生在L4/5和L5S1体征临床表现直腿抬高试验阳性只有在腿痛或者放射痛出现时才能诊断单纯腰痛不能诊断直腿抬高试验阳性临床表现加强试验：阳性：能更进一步证实椎间盘突出症腰神经根病的定位诊断关键感觉点（keysensorypoint）T12腹股沟韧带中点L1T12和L2之间的上份L2大腿前中部L3内髁L4内踝L5第3跖趾关节背侧S1足跟外侧S2腘窝S3坐骨结节S4-S5肛周美国国立脊髓损伤学会（NASCIS）国际截瘫学会（IMSOP）1990制定腰神经根病的定位诊断关键肌（keymuscle)L2髋屈肌（髂腰肌）L3膝伸肌（股四头肌）L4踝背伸肌（胫前肌）L5趾伸肌（足拇长伸肌）S1踝跖屈肌（小腿三头肌）美国国立脊髓损伤学会（NASCIS）国际截瘫学会（IMSOP）1990制定临床表现麻木：L5皮节区,大腿后方,小腿前外侧,足和踇趾的内侧肌无力踝、趾背伸力下降小腿前群肌肉萎缩跟腱反射无异常L4/5椎间盘突出：L5神经根临床表现感觉异常S1皮节,小腿后方，外踝及足外侧痛、触觉减退肌无力趾和足跖屈力减弱小腿后群肌肉萎缩跟腱反射减弱L5S1椎间盘突出：S1神经根特殊检查X线平片：椎间隙高度下降，但诊断价值有限。间接征象、排除诊断正位：侧弯、间隙不等宽；侧位：生理前凸减小、间隙变窄、滑脱、真空现象、Schmorl结节；斜位：椎弓裂。X线造影：准确但有创B型超声：无创，受体型及诊断水平影响CT：可显示骨型椎管形态，黄韧带是否肥厚，椎间盘大小、方向，但是不能在矢状位上观察MRI：可全面、多角度，观察，并可鉴别有无椎管占位其它:脊髓碘油造影，EMG肌电图，SSEP（体表感觉）稳态诱发电位CTMRI诊断典型的临床表现L5、S1神经根损害直腿抬高试验阳性排除骨肿瘤和脊柱结核CT、MRI显示椎间盘突出，压迫神经根，出现相应的临床表现鉴别诊断与腰痛主要表现疾病的鉴别腰肌劳损，棘上棘间韧带损伤第3腰椎横突综合征椎弓根峡部不连，腰椎滑脱征腰椎结核和肿瘤与腰痛和坐骨神经痛疾病的鉴别神经根和马尾肿瘤椎管狭窄症与坐骨神经痛的鉴别梨状肌综合征盆腔疾病脊髓碘油造影腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。腰椎后关节紊乱(急性腰扭伤)相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。腰椎滑脱椎弓根峡部裂或椎弓根骨折，造成椎体前移，导致椎体滑脱。当滑脱程度较重时，还可发生神经根症状，并诱发椎间盘突出。腰椎X线正侧位和双斜位片可鉴别。腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重。患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。治疗非手术治疗绝对卧床休息持续牵引理疗和推拿皮质激素硬膜外注射治疗手术治疗椎板间开窗、半椎板、全椎板切除髓核摘除术经腹椎间盘切除术腰椎间盘显微外科摘除术经皮穿刺内镜椎间盘切除术化学髓核溶解疗法(臭氧)射频髓核消溶疗法治疗手术治疗：经后路开窗髓核摘除术手术适应症：•①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。•②神经功能进行损害：神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化。•③髓核破裂游离：疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。•④马尾综合征：中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。•⑤合并明显的腰椎管狭窄症者。手术治疗并发症损伤硬膜、神经根、马尾血肿、粘连感染、椎间隙感染定位错误、遗留复发脊柱不稳腰椎间盘突出（经皮椎间盘镜手术治疗）腰45椎间盘突出手术治疗（椎管减压腰45椎间融合椎弓根钉棒系统固定）预防积累伤力引起长期坐位工作者应注意桌椅高度腰背肌训练屈髋、屈膝下蹲取物第二节颈肩痛颈肩痛颈肩痛:是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。颈段脊柱由7个颈椎组成C1-2,上颈椎C3-7,下颈椎C0,枕骨解剖生理特点解剖结构上颈椎（C1-2）第一颈椎：寰椎（atlas）无椎体和棘突前后弓侧块支持头颅第二颈椎：枢椎（axis）椎体上方隆起形成齿状突齿状突与前弓构成寰齿关节解剖生理特点下颈椎（C3-7）C3-7具有典型脊椎结构侧块、横突孔内有椎动脉（颈椎不稳时影响椎动脉血供，颅内缺血）Luschka关节（钩椎关节）：增生时压迫椎动脉和神经根解剖生理特点矢状面解剖生理特点解剖生理特点横断面各种退变发生时，椎管有效容积（储备空间）减少解剖生理特点颈椎活动灵活头部屈伸：寰枕关节头部旋转：寰枢关节颈部屈伸：下颈段神经结构复杂，临床表现多样：二个生理膨大（颈膨大、腰骶膨大）：左右径前后径，容易压