慢性肾功能衰竭腹膜透析患者护理查房

慢性肾功能衰竭-腹膜透析患者护理查房四川绵阳四0四医院肾内科杨佳佳肾脏生理功能形成和排出尿液内分泌功能维持水平衡调节酸碱、电解质清除代谢废物EPO1-羟化酶肾素前列腺素慢性肾功能衰竭概念慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF,简称慢肾衰)又称终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD)。是指各种原因引起的肾实质进行性损害，致使肾脏不能维持基本功能而出现的代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡失调为主要表现的一种临床综合症．腹膜透析（PD）是利用人体腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换空间，通过弥散和对流作用，规律、定时地向腹腔内灌入透析液并将废液排除体外，以清除体内潴留的代谢产物、纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分的肾脏替代治疗方法。腹膜透析血液透析肾脏移植替代治疗方法（三种）CRF分期分期Ccr（80-120）(ml/min)Scr（44-133）(μmol/L)临床症状肾贮备能力下降期50～80133-177无症状氮质血症期25～50186-442症状轻微，贫血、多尿和夜尿肾衰竭期10～25451~707症状明显，贫血、夜尿增多、水电解质失调，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状尿毒症期10707临床表现和血生化异常已十分显著CRF临床表现消化系统：食欲不振、恶心、呕吐（首发症状）、消化道溃疡出血神经肌肉系统：早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状后期出现性格改变、幻觉、昏迷、癫痫等心血管系统：心力衰竭：最常见死亡原因高血压、动脉粥样硬化尿毒症性心包炎CRF临床表现血液系统：贫血：难以纠正的重度贫血。出血倾向：皮下出血。呼吸系统：肺水肿、尿毒症肺炎皮肤表现：皮肤瘙痒、干燥；尿毒症面容：贫血、色素、浮肿其它表现：电解质紊乱（高钾、低钾）、骨骼系统（高磷低钙血症）、内分泌失调治疗1.治疗原发病2.治疗使肾功能恶化的因素，延缓肾衰竭发展3.治疗并发症：如感染、高血钾、高血压、贫血4.替代治疗：血液透析、腹膜透析、肾移植基本资料床号：2床姓名：袁**性别：男年龄：75岁住院号：301587婚姻状况：已婚籍贯：四川.绵阳入院时间：2019-6-14主诉：夜尿增多伴乏力、纳差1+年，发热1天现病史入院前1+年，患者无明显诱因出现夜尿增多伴乏力、纳差，轻微恶心，已坚持腹膜透析治疗1年。1天前，患者出现发热、畏寒、寒战，体温38.5℃，伴心悸、胸闷、气紧，伴咳嗽咯痰；感头昏、乏力；腹部疼痛不适，有恶心感；无大小便失禁，急诊入院。既往史“冠心病”10+年，长期口服速效救心丸及复方丹参治疗。1-年前发生“脑梗塞”，在我院神经内科住院治疗好转出院。否认糖尿病史。入院诊断1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）2、肾性贫血3、肾性高血压4、腹膜透析相关性腹膜炎5、脑梗塞。入院体格检查T:37.9℃P:118次/分R:30次/分BP：120/58mmHg急性病容，贫血貌，神志清楚，精神差。皮肤及粘膜较苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈静脉搏动正常，双肺呼吸音增粗，双肺未及明显干湿鸣音。腹软，左下腹可见一根腹膜透析管。全腹轻度压痛，无明显反跳痛，双下肢无明显凹陷性水肿。右上肢肌力0级，右下肢肌力1级。辅助检查尿素氮:14.13mmol/L，肌酐:684umol/L，葡萄糖:15.12mmol/L，尿酸:422umol/L（肾功能衰竭）。钾:3.15mmol/L，钠:133.30mmol/L，氯:91.90mmol/L，钙:2.33mmol/L（电解质紊乱，低钾低钠）；血常规：白细胞:7.6*10^9/L，红细胞:2.02*10^12/L，血红蛋白:69g/L，嗜中性粒细胞%:83.1%（提示感染及贫血）；头颅CT提示左侧基底节及左侧顶叶侧脑室旁脑梗塞（支持脑梗塞）。B型尿钠肽:2416pg/ml，超敏肌钙蛋白T:178.3pg/ml（数值升高与年龄及肾功能衰竭有关）。C-反应蛋白:153.10mg/L（炎性反应重）。辅助检查日期项目6月22日6月26日7月13日7月28日HB（g/L）69728288BUN(mmol/L)14.1316.5512.2311.26CREA(umol/L)684724548484K(mmol/L)3.152.713.423.55病情变化过程患病以来，精神、食欲变差，大小便失禁，体力明显有下降。6月19日患者突发意识障碍，呼之不应，牙关紧闭，左侧肢体抽搐，经抢救后，患者病情危重，转监护室治疗。于6月21日由监护室转回病房治疗，患者病情反复，失语，对亲属辨认不能，左上肢不自主运动。于6月24日，患者再次突发意识障碍，牙关紧闭，右侧肢体抽动，呈浅昏迷状，神经内科会诊后考虑为继发性癫痫，予以安定静脉注射镇静，但有痰栓形成，有窒息的风险。患者家属拒绝气管插管、气管切开及留置胃管。病情变化过程6月26日，检验科危急值报告，患者血钾：2.71mmol/L，考虑低钾血症。患者呈浅昏迷状，面部持续抽搐，偶尔全身抽搐，血压低80/40mmHg，予以多巴胺维持血压，血压维持在80-140/50-80mmHg。7月13日出现低热，呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，光反射迟钝。多巴胺20ug/kg.min持续静脉泵入，维持血压；每日仍进行持续腹膜透析。7月31日，因患者病情复杂，持续加重，家属也拒绝继续抢救治疗，患者临床死亡。死亡原因：心力衰竭、呼吸衰竭。治疗1、慢性肾功能不全护理常规，一级护理，病危2、持续心电监护，持续吸氧，间断吸痰，口腔护理bid，会阴护理bid，气垫床防压疮护理。3、规律腹膜透析，头孢他啶、头孢唑林腹腔给药，抗腹膜感染。4、哌拉西林他唑巴坦钠、氟康唑、克林霉素抗感染治疗；乙酰谷酰胺营养脑神经；血塞通改善循环；输血、重组人促红素改善贫血；左卡尼丁营养心肌；氨基酸、葡萄糖、脂肪乳营养支持；氯化钾补钾；盐酸多巴胺维持血压；地西泮镇静抗癫痫。护理诊断气体交换受损有感染的危险有出血的危险体液过多活动无耐力意外伤潜在并发症：心力衰竭、猝死气体交换受损相关因素：与肺部感染、长期卧床、呼吸道分泌物增多、气道阻塞有关目标：患者口唇红润、呼吸平稳、能平卧。护理措施：卧位的管理、肢体被动活动面罩吸氧10L/min,保持吸氧的有效性气道管理：震动排痰+吸痰护理评价：患者呼吸频率稍快，口唇无紫绀，较红润，能平卧。有感染的危险相关因素：与腹膜透析，营养不良，机体抵抗力下降有关目标：现有感染控制，无肺部感染及身体其它部位感染。护理措施：每日进行病房消毒2小时，保持清洁、减少探视加强基础护理（口腔、皮肤、会阴）协助肢体被动活动，改善四肢循环；观察腹膜透析液的颜色、性质及量，有无腹痛等不适，观察导管出口处皮肤有无红肿、脓液及皮下隧道有无压痛；遵医嘱使用抗生素（腹腔+静脉），严格腹膜透析无菌操作，正确腹腔给药，护理评价：患者腹膜炎控制，腹膜透析液清亮，骶尾部无压疮，但后期患者出现低热，双侧肺部闻及痰鸣音，痰培养（+）。腹膜透析室恒温箱恒温暖液袋腹膜透析液感染后正常的腹膜透析液有出血的危险相关因素：与导管牵拉、重度贫血，血小板偏低及毒素刺激胃肠道道粘膜有关目标：患者无出血情况发生。护理措施：腹膜透析导管避免牵拉，引起导管出口处出血；严密观察口腔，鼻腔及皮肤黏膜有无出血；密切监测血压变化，观察大便及呕吐物的颜色、性质及量，防止消化道出血；定期复查血常规以及凝血常规；护理评价：患者住院期间，未出现皮肤瘀斑、黑便、血便及呕血等情况。腹膜透析液血性腹膜透析液体液过多相关因素：与尿量及腹膜透析感染超滤量明显减少，水钠潴留有关目标：患者皮肤无水肿，腹膜透析超滤量上升。护理措施：使病人及家属了解控制水钠摄入的必要性和重要性，记录24小时出入量（尿量、腹膜透析超滤量、治疗量、饮入量）；肠外营养，需控制患者的入量，每日入量=前一日出量+500ml（较血液透析相比，腹膜透析患者可适当放宽摄入量）；根据患者的腹膜透析超滤量，遵医嘱适当调整腹膜透析的浓度（1.5%、2.5%、4.25%）和留腹时间（CAPD）（白天4-6h、夜间长留腹8-12h），使超滤量在感染控制后上升，维持良好的规律透析；适当抬高双下肢，减轻下肢水肿。护理评价：严格执行入液量的控制要求，双下肢浮肿减轻，腹膜透析超滤量上升到1000ml左右。量杯活动无耐力相关因素：与心功能不全，重度贫血，水电解质紊乱，右侧肢体肌力下降有关目标：患者贫血改善，电解质正常，能在协助下保持舒适卧位。护理措施：严格卧床休息，保持肢体功能位，谨防坠床，保证睡眠，以减少机体耗氧量；指导患者合理饮食，加强营养（肠外营养）；定期监测红细胞，血红蛋白，肌酐，钾，钠等指标；遵医嘱补充红细胞生成素，输血，纠正贫血；患者因长期未进食，有低钾血症，故遵医嘱常规补钾；护理评价：患者贫血有所改善，电解质紊乱纠正。有受伤及窒息的危险相关因素：与患者意识不清、抽搐导致舌咬伤、舌后坠堵塞呼吸道有关目标：住院期间，患者无舌咬伤、窒息等意外事件发生。护理措施：密切观察患者的意识状态，生命体征，以及有无抽搐、呕吐等情况；予适当的卧位，平卧位时，头偏向一侧，防止患者抽搐、呕吐后误吸床旁备压舌板、安定、口咽通气管，必要时备气切包，防止患者抽搐致的舌咬伤以及误吸等情况的发生；按时巡视病房，留陪伴，告知家属安全注意事项。护理评价：患者未发生舌咬伤，呼吸道通畅。潜在并发症：心力衰竭、猝死预防措施：密切监测患者的生命体征及意识状态的变化；严格控制患者的出入量，防止透析超滤过少，而入液量过多引起的水钠潴留；密切监测患者的心率及心律；观察患者有无呼吸困难，端坐位呼吸，烦躁不安，呼吸急促及颈静脉压力增高等症状；定期检查患者心电图及心脏彩超，监测心肌酶谱；患者床旁备抢救物品及药品，以备抢救。谢谢!