中医内科学-肺胀

中医内科学肺胀一、概述1.定义多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈喘息上气咳嗽痰多胸部膨满或唇甲紫绀严重出现昏迷、痉厥憋闷如塞心悸烦躁浮肿出血、喘脱等危重证候面色晦暗。肺脾肾虚损痰瘀阻结气道不畅肺气壅滞胸膺胀满，不能敛降2.历史沿革（1）命名病名首见于《内经》。《灵枢·胀论》“肺胀者，虚满而喘咳。”（2）病因病机《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”。《诸病源候论·咳逆短气候》病机为久病肺虚的一面。“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆,短乏气也”。《丹溪心法·咳嗽》提示机制在于痰瘀阻碍肺气。“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”《张氏医通·肺痿》曰：“盖肺胀实证居多”，本病偏实的一面。《证治汇补·咳嗽》肺胀的辨证论治当分虚实两端。“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”3.与现代医学的关系西医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺、合并肺气肿、慢性肺源性心脏病与肺胀的临床特征相似，均可参考肺胀辨证论治。二、病因病机1.久病肺虚内伤久咳、久哮、久喘、肺痨等慢性肺系疾患是肺胀原发病久病肺气虚损肺阴虚火旺长期吸烟、吸如粉尘气布不津灼津为痰损伤肺胀津液凝聚为痰痰浊潴留肺失宣降肺气壅滞，久则气还肺间，肺气胀满，不能敛降,而成肺胀2.感受外邪久病肺虚，卫外不固，易致六淫外邪反复乘袭，诱发或加重病因：久病肺虚，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。病机：痰瘀潴留,肺气壅滞，气还肺间，不能敛降而成肺胀。病位：早期在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。病理因素：痰浊水饮与血瘀，兼见同病肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成；肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化。痰浊内阻，气滞血瘀；心之阳气虚损，血失推动，脉失温煦所致。痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；瘀阻血脉，“血不利则水。”早期痰浊为主，渐痰瘀并见，终痰浊、血瘀、水饮错杂标实本虚。感邪邪实，平时本虚。痰饮瘀血水饮病性：早期多气虚、气阴两虚;晚期气虚及阳，或阴阳两虚由肺而及脾、肾；以肺、肾、心为主。三、诊断1.典型临床表现为喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞（喘、咳、痰、满、闷）。2.病程缠绵，时轻时重病久可见面唇甲青紫,心悸,脘腹胀满,浮肿,甚至喘脱危重严重可见昏迷、抽搐或出血等症。3.有慢性肺系疾患病史及反复发作史,10～20年老年人。4.常有诱发因素。外感诱发，过劳、暴怒、炎热诱发。5.可见肺气肿体征，肺部哮鸣音或痰鸣音及湿性哕音。6.胸部x线、心电图、超声心动图、血气分析病因病机症状特点病程喘证外邪侵袭饮食不当情志失调久病劳欲邪壅于肺宣降失司肺不主气肾失摄纳喘指气息言，为呼吸气促困难。喘未必兼哮多种急慢性疾病的一个症状。哮病宿痰伏肺诱因引触痰阻气道气道挛急肺失肃降哮指声响言，喉中有哮呜声。哮必兼喘反复发作的独立性疾病特点哮病痰鸣气喘呈发作性肺胀肺脾肾三脏虚损，痰瘀相结肺气壅滞肺体胀满肺不敛降喘促、咳嗽、咯痰、胸满、憋闷如塞多种慢性肺部疾病长期反复发作。久哮、久喘长期反复发作，可向肺胀转化。四、鉴别诊断1.肺胀与哮病、喘证鉴别2.慢性咳嗽慢性咳嗽可咳嗽、咯痰、气短等症，无明显喘满闷肺胀咳痰喘满闷典型表现。反复发作，日久转化肺胀。3.与心痹典型表现病因兼症以心悸为突出表现。兼见喘促，短气，咳嗽等；心痹是痹证（肢体痹）日久不愈，复感于邪，病邪由经络而病及于心，心阳、心气受损之病证，短气，喘促，动则尤甚，后期见咳嗽等症以喘、咳、痰、满、闷为表现。二者初始临床表现不同，肺胀由久咳、久哮、久喘、久痨等多种慢性肺系疾病长期反复发作，迁延不愈发展而来，后期病及心出现心悸症状。心痹肺胀五、辨证论治（一）辨证要点1.辨标本虚实标实—外感——恶寒发热，头身疼痛，脉浮等表证；痰浊——咳嗽痰粘，浊痰壅塞，不易咯出；血瘀——面色晦暗，唇甲青紫，舌下青筋暴露。早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，兼见气滞、水饮错杂本虚—肺、脾、肾三脏虚损，后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。2.辨脏腑阴阳早期气虚—气短,少气懒言,倦怠,纳差,便溏,腰膝酸软气阴—口干咽燥,五心烦热,舌红苔少或少津,脉细数病位在肺脾肾。后期阳虚—怯寒肢冷,心悸,小便清长,尿少,舌淡胖,脉沉迟阴阳两虚，或阴竭阳脱之证，以肺肾心为主。（二）治疗原则标实—外邪祛邪宣肺（辛温、辛凉）痰浊降气化痰（温化、清化）水饮温阳利水（通阳、淡渗）瘀血活血祛瘀（甚开窍、熄风、止血）本虚—补养心肺，气阴兼调益肾健脾，阴阳兼顾。正气欲脱—扶正固脱，救阴回阳。本虚兼标实—肺肾气虚兼外感、瘀血、痰浊，当扶正与祛邪并施，应补肺、纳肾与解表、化瘀、祛痰合用。1.痰浊壅肺主症：咳、喘息、痰(多白粘)、胸满、稍劳即著。兼症:怕风易汗,脘腹痞胀,纳少泛恶,便溏,倦怠乏力,面唇青紫。舌象：舌淡或淡胖，或舌质紫暗，舌下青筋显露。苔腻脉象：细滑。分析：肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降治法：化痰降气，健脾益肺。方药：苏子降气汤合三子养亲汤。半夏、厚朴、陈皮—燥湿化痰；茯苓、白术、甘草—和中运脾；苏子、白芥子、前胡—化痰降逆平喘。（三）分证论治加减：可加苍术、厚朴、枳壳等以助燥湿行气，化痰降逆。痰浊壅盛，胸满，气喘难平者—葶苈子、杏仁涤痰除壅以平喘；痰浊蕴中，升降失常，见脘腹痞胀，泛恶，纳呆—瓜蒌壳、蔻仁、枳实、半夏、焦三仙脾胃虚弱：短气，倦怠乏力，纳差，便溏，面色萎黄—党参、黄芪、茯苓、白术、甘草肺虚卫不固，见怕风易汗者—玉屏风散补肺表；痰浊挟瘀，见面唇晦暗，舌质紫暗，舌下青筋，苔浊腻—涤痰汤，加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等，或配用桂枝茯苓丸2.痰热郁肺主症：咳、喘（气粗）、痰（黄粘稠）、胸满。兼症：身热，烦躁，目睛胀突，溲黄，便干，口渴欲饮。或发热微恶寒，咽痒疼痛，身体酸楚，出汗。舌象：舌质红或边尖红，舌苔黄或黄腻。脉象：滑数或浮滑数。分析：痰浊内蕴，郁而化热，痰热壅肺，清肃失司。治法：清肺化痰，降逆平喘。方药：越婢加半夏汤桑白皮汤。麻黄、石膏—宣肺散邪，清泄内热；半夏、生姜—化痰散饮以降逆；甘草、大枣—扶正祛邪。适用于饮热郁肺，外有表邪者。桑白皮汤，方中桑白皮、黄芩、黄连、栀子、杏仁、贝母、半夏、苏子肺热壅盛加减痰热内盛，胸满气逆，痰胶粘不易略出者—鱼腥草、黄芩、瓜蒌皮、贝母、海蛤粉咯痰黄稠带腥味—鱼腥草、蒲公英、野菊花、金荞麦根等清热解毒胸满痰涌，喉中痰鸣，喘息不得平卧者—射干、葶苈子泻肺平喘；痰热闭肺，腑气不通，腹满便秘—大黄、芒硝通腑泄热降肺气；痰热伤津，口干舌燥者—花粉、知母、芦根、麦冬等生津润燥。3.痰蒙神窍主症：意识朦胧，表情淡漠，嗜睡，或烦躁不安，或昏迷，谵妄，撮空理线。兼症：咳逆喘促，咯痰粘稠或黄粘不爽、或伴痰鸣，肢体瞤动，抽搐，唇甲青紫。舌象：舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻。脉象：细滑数。分析：痰迷心窍，蒙蔽神机，引动肝风，则出现神志异常。治法：涤痰，开窍，熄风。方药：涤痰汤、安宫牛黄丸或至宝丹。涤痰汤—半夏、茯苓、橘红、胆南星涤痰熄风；竹茹、枳实、甘草清热化痰；石菖蒲开窍化痰；人参扶正防脱。至宝丹—芳香辟秽，适用于痰浊蒙窍者，安宫牛黄丸—清热解毒，适用于痰热闭窍者。4．阳虚水泛主症：喘咳不能平卧，咯痰清稀，胸满气憋。兼症：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少；脘痞，纳差，心悸，怕冷，面唇青紫。舌象：舌胖质暗，苔白滑。脉象：沉细滑或结代。分析：肺脾肾虚衰，心阳不振，气不化水，水邪内停治法：温肾健脾，化饮利水。方药：真武汤合五苓散。附子、桂枝—温肾通阳，茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜—健脾利水，白芍—敛阴和阳。加减：血瘀甚，紫绀—泽兰、红花、丹参、赤芍、益母草、五加皮水肿势剧，上渍心肺，心悸喘满，倚息不得卧者—沉香、黑白丑、椒目、葶苈子行气逐水。5.肺肾气虚主症：呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸满闷窒。兼症：声低气怯，心慌，形寒汗出，面色晦暗，或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗。舌象：舌淡或黯紫，苔白润。脉象：沉细虚数无力，或有结代。分析：肺肾两虚，肺不上气，肾不纳气。治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：平喘固本汤合补肺汤。平喘固本汤：党参、五味子、冬虫夏草、胡桃肉——补肺纳肾灵磁石、苏子—纳气平喘；半夏、款冬花、橘红——降逆化痰补肺汤：人参、黄芪、茯苓、甘草—补益肺脾之气；干姜、半夏—温肺化饮；蛤蚧、五味子—补肺纳肾；厚朴、陈皮—行气消痰，降逆平喘。喘逆甚，肾虚不纳气者，加灵磁石、沉香、紫石英纳气加减：肺虚有寒，怕冷，舌质淡者—肉桂、干姜、钟乳石温阳散寒；阴伤，低热，舌红苔少—麦冬、玉竹、生地、知母养阴清热气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇青紫明显，舌紫暗者—当归、丹参、桃仁、红花、地龙等活血通脉；心气虚明显，心动悸，脉结代者—炙甘草汤补益心气，温阳复脉；面色苍白,冷汗淋漓,四肢厥冷,血压下降,脉微欲绝者喘脱—参附汤加沉香、紫石英、五味子等送服参蛤散—参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。六、转归预后与患者体质、年龄、病程、病情、环境及治疗有关。体质强，年龄轻，病程短，病情轻，环境较好，治疗及时得当，摄生有方者，可使病情基本稳定而持病延年，反之则恶化。老年患者，病程缠绵，经常反复发作，难以根治。尤其是发病后若不及时控制，极易发生变端。病程中：气不摄血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；痰迷心窍，肝风内动，谵妄昏迷，震颤，抽搐；喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉微欲绝者，均为病情危重，如不及时救治，则预后不良。七、预防及护理措施1．预防方面应重视调治原发病，积极治疗外感。2.增强体质，防止外邪入侵。3.调节饮食，宜清淡而富于营养，忌食辛辣香燥、酸咸肥甘、生冷发物等，杜绝生疾之源。戒烟酒。4.痰蒙神窍证神志昏迷或昏愦不语者，要注意保持气道通畅，防止痰液阻塞气道，引起窒息；严密观察血压、脉搏等变化，警惕内闭外脱等危笃病情的出现。病程中出现大出血者，有气随血脱，亡阴亡阳之虞，应严密观察，做好急救准备。八、结语定义：肺胀是多种慢性肺系疾病长期反复发作，伤及肺、脾、肾，使痰瘀阻结，肺气壅滞，肺体胀满，肺不敛降而成。症见:喘息气促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞，唇甲紫绀、心悸、浮肿等为主要表现。严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。病因：久病肺虚为主，反复感邪，使病情进行性加重。病位：肺，继则影响脾、肾，后期及心。病性：本虚标实：本虚—气虚、气阴两虚、阳虚；标实—痰、饮、瘀等病理产物，痰浊与瘀血交阻，治疗：根据“感邪时偏于邪实，平时偏于正虚”的特点，标实—祛邪宣肺，降气化痰，温阳利水，活血祛瘀，甚或开窍、熄风、止血等法。本虚—补养心肺，益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳兼顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。病例患者张某，男，70岁，反复咳喘20余年，近1周呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸满闷窒，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细虚数无力，或有结代。写出证候分析、诊断、证型、治法和方剂。诊断：肺胀。证型：肺肾气虚证候分析：患者病久伤及肺肾，肺肾两虚，肺不主气，肾不纳气，故呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧。肺肾虚弱，痰饮犯肺，故咳嗽，痰色白如泡沫，咯吐不利。气机不畅，气滞胸中，则胸满闷窒。肺虚表卫不固，则形寒，汗出。肺虚失治节，气不帅血，气滞血瘀，则见舌黯紫。肺肾两虚，故有舌质淡，苔白润，脉沉细虚数无力。治法：补肺纳肾，降气平喘。方剂：补肺汤合平喘固本汤