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疼痛本章主要内容概述1头痛2胸痛3腹痛4腰背痛5关节痛6概述•疼痛的定义•疼痛的产生机制、分类•疼痛对机体的影响与生俱来伴随一生与生俱来什么是疼痛•公元前300年埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。•古希腊亚里士多德时代认为疼痛是与愉快相反的情绪（非感觉）。•19世纪感觉神经心理学→认识到了疼痛的感觉方面。•20世纪认识到疼痛由感觉和情绪组成。•进入本世纪70年代才逐渐揭示了疼痛的本质——疼痛的多维性。◎感觉—分辨◎动机—情绪◎认知—评价疼痛的定义•疼痛：损害性刺激作用于人体产生的一种复杂感觉，常伴有不愉快的情绪活动和机体的防卫反应痛觉是机体避开或除去损伤的一种信号强烈而持久的疼痛又会造成生理功能紊乱甚至休克疼痛的生物学意义1、有利的一面—警报作用疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射患者→看医生医生→诊断疾病无痛儿因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡2、不利的一面—病因剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化慢性疼痛常可使病人痛不欲生致病、致残、致死的原因疼痛的产生有害刺激压力热化学电组织损伤致痛物质氢和钾离子，神经递质，激肽,前列腺素刺激伤害感受器通过传入通路传达到中枢神经系统致痛物质•能引起疼痛的外源性和内源性化学物质，统称为致痛物质，包括钾离子、氢离子、5-羟色胺、组胺、缓激肽、前列腺素和P物质等•前列腺素：可增强5-羟色胺、组胺、缓激肽等致痛物质的作用，引起痛觉过敏，称之为疼痛放大器•非甾体消炎止痛药（NSAID）通过抑制环化加氧酶，减少前列腺素的生物合成，发挥止痛效应伤害感受器•表层痛感受器：分布在皮肤及粘膜的游离神经末梢。痛点和游离神经末梢相对应，平均密度100~200个/CM2。•深层痛感受器：分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉、脉管壁等处，密度低于表层•内脏痛感受器：内脏感觉神经的游离裸露末梢。分布于被膜、腔壁、组织间，密度较低形态学上是游离或未分化的神经末梢，胞体位于脊髓背角神经节疼痛的传导疼痛传导的4个阶段：•转换•传导•调节•感知疼痛传导途径——转换转换：有害刺激转化为神经冲动。这种转化是由位于外周组织（皮肤、皮下组织、器官或其它深部组织）感觉神经树突的伤害感受器来完成的。组织损伤后，一些化学物质（如前列腺素、缓激肽、组胺和P物质等）被释放出来激活伤害感受器疼痛传导途径——传导传导：神经冲动沿着外周感觉（或传入）神经从转换处到达脊髓后角末梢；再沿着脊髓丘脑束上行到丘脑和大脑皮层Aδ纤维和C纤维传导痛觉Aδ纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛牵涉痛牵涉痛患病内脏的传入神经纤维与被牵涉部位的神经传入纤维由同一后根进入脊髓心绞痛——左上肢内侧/牙痛/上腹痛胆囊疾病——右肩肾绞痛——会阴部疼痛传导途径——调节调节：中枢神经系统选择性抑制疼痛传导的机制，它是脑发出的神经冲动通过下行通路到达脊髓后角，减弱疼痛传导通路的活性，非常积极的情绪或高强度运动也能激活此下行通路。疼痛传导途径——感知感知：转换、传导和调节的最终结果在大脑中形成对疼痛主观体验疼痛的分类按疼痛的程度可分为轻微疼痛中等程度疼痛重度和剧烈疼痛（1）数字分级法用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字疼痛的评估(2)口述言词评分法0级：无疼痛。I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰III级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位(3)视觉模拟法划一条长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。(4)疼痛强度评分Wong-Bakcr脸——适用于3岁及以上人群依疼痛持续时间，疼痛可分为短暂性疼痛：一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引起，持续时间短暂急性疼痛：指短期存在(少于2个月)、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛慢性疼痛：时间界限说法不一，但持续3个月的疼痛定义为慢性疼痛按疼痛的组织器官、系统分为：外周痛躯体痛:疼痛部位在浅部或较浅部，刺痛、烧灼痛、局部性、疼痛剧烈、定位清楚内脏痛:为深部痛，隐痛、胀痛、牵拉痛或绞痛，定位不准确，可出现牵涉痛中枢痛指脊髓、脑干、丘脑和大脑皮质等神经中枢疾病出现的疼痛按疼痛的病理分为：伤害感受性疼痛(nociceptivepain)神经病理性疼痛(neuropathicpain)疼痛病理神经损伤：神经组织本身受损，产生病理性冲动传向神经中枢，引起疼痛产生。组织损伤：缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，释放致痛物质，作用于游离神经末梢而产生痛觉信号理化刺激：酸碱、冷热、电流等，对人体可成为一种伤害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。末梢神经的机械刺激：局部张力的增高及组织炎症水肿，可使末梢神经因压迫刺激而产生疼痛•伤害感受性疼痛由直接有害刺激造成，是机体防御机制的关键组成部分，与组织损伤或炎症有关，又称为炎症性疼痛•神经病理性疼痛外周或中枢神经系统损伤所致，与损伤区域感觉反应异常有关，包括一系列疼痛综合征，比如复杂的区域疼痛综合症、三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等按疼痛在躯体的解剖部位可分为：头痛、颌面痛、颈项痛、肢体痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛门会阴痛等神经内分泌系统免疫系统运动系统泌尿系统消化系统心血管系统呼吸系统凝血系统精神情绪反应疼痛疼痛对机体的影响疼痛慢性迁延的恶性循环疼痛运动受限有所缓解肌肉紧张睡眠休息不安疼痛导致活动减少日常活动受限慢性迁延疼痛障碍硬化无法工作无用/残疾“除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响……，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静”S.W.Mitchell,1872WHO：10月11日为“世界疼痛日”观念更新1995年美国疼痛学会主席JamesCampbell提出将疼痛列为第五大生命体征2001年亚太地区疼痛论坛提出“painreliefisabasichumanright”——“消除疼痛是患者的基本权利”2002年第10届IASP大会与会专家达成共识——慢性疼痛是一种疾病头痛(headache)指额、顶、颞、枕部的疼痛。从眉毛以上向后到枕骨粗隆范围的疼痛发病机制头痛是由于致病因子（物理或化学性）作用于头颅疼痛敏感组织内的伤害感受器，经痛觉传导通路至中枢神经系统，经过分析、整合，产生痛觉•血管：颅内外血管•脑膜：颅前、后凹及脑膜中动脉周硬膜有痛感，小脑幕上痛感明显•神经：脑神经Ⅴ（三叉神经）、Ⅸ（舌咽神经）、Ⅹ（迷走神经），颈1－颈3脊神经•头、颈部肌肉•五官（外耳、中耳、鼻腔粘膜、牙髓等）头颅疼痛敏感的组织发病机制（一）血管病变1.血管被牵拉、伸展、挤压、移位2.动脉扩张3.静脉扩张4.血管炎症发病机制（二）脑膜受刺激（三）具有痛觉的脑神经、脊神经被刺激、挤压和牵拉（四）头、颈部肌肉收缩（五）五官和颈椎病变（六）生化因素及内分泌紊乱（七）神经功能紊乱：中枢神经系统的异常放电病因1.颅内疾病感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等血管性疾病：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形、风湿性脑脉管炎占位：寄生虫、肿瘤等颅脑外伤其他：偏头痛、丛集性头痛等病因2.颅外疾病颅骨疾病：颅骨肿瘤、颅底凹入症颈部疾病：颈椎病等五官科病：眼、耳、鼻、牙等神经痛：三叉神经痛等病因3.全身疾病感染性疾病：如流感、伤寒等，常伴有发热心血管疾病：如高血压、心力衰竭中毒：酒精、一氧化碳、有机磷中毒其他：中暑、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、经期头痛等病因4.神经症癔病神经衰弱问诊要点1.头痛发生的缓急急性头痛：急性脑血管病、感染性疾病、急性青光眼等慢性头痛：偏头痛、紧张性头痛等，大多是良性的慢性进行性头痛：若伴颅内压增高，需排除颅内占位问诊要点2.头痛的部位•疼痛位置较浅：颅外病变所致，眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部•疼痛较深而弥散：颅内病变•一侧性的头痛：偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛等•整个头部疼痛：紧张型头痛、脑出血、脑炎或脑膜炎等偏头痛\丛集性头痛\紧张性头痛的分布&特点问诊要点3.头痛的性质胀痛、搏动性痛：高血压、血管性疾病、偏头痛重压感、紧箍感：紧张性头痛电击样或刺痛：三叉神经痛、丛集性头痛问诊要点4.头痛的程度重：三叉神经痛、脑膜刺激征、偏头痛等中：鼻源性、耳源性、颈源性等轻：脑肿瘤初期与患者对痛觉的敏感性有关，与病情轻重并无平行关系问诊要点5.头痛发生时间与规律清晨：颅内占位、鼻窦炎夜间：丛集性头痛长时间阅读后：眼源性经期：女性偏头痛慢性进行性：脑肿瘤明显的波动性与易变性：紧张性头痛问诊要点6.激发、加重或缓解头痛的因素摇头、喷嚏、用力排便后加重：颅内病变精神紧张等诱发加重：紧张性头痛颈部运动加剧：颈部病变用麦角胺缓解：偏头痛直立式缓解：丛集性头痛问诊要点7.头痛的伴随症状伴体温升高：急性感染、中暑等伴剧烈呕吐：颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛伴剧烈眩晕：小脑肿瘤、椎基动脉供血不足伴意识障碍：颅内感染、脑卒中、中毒等，头痛突然加剧出现意识障碍提示脑疝伴视力障碍：青光眼、脑肿瘤伴癫痫发作：脑肿瘤、寄生虫、中风伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等伴神经功能紊乱：神经功能性头痛8.职业特点、接触史9.治疗经过及效果问诊要点病例患者，男性，13岁，因“高热、头痛、频繁呕吐4天”入院。患者4天前(1月15日)无明显诱因下突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生1.该患者头痛的临床表现？伴随症状？急性起病、剧烈全头痛，伴发热、喷射性呕吐，有类似疾病接触史2.给出可能的诊断？流行性脑脊髓膜炎小结•头痛的定义•头痛的发病机制•头痛的病因•头痛的问诊要点（临床表现+伴随症状）胸痛（ChestPain）胸痛是胸部的疼痛感，可以由胸廓、胸壁疾病及胸腔内脏器病变引起，也可由腹部病变引起胸部感觉神经纤维•肋间神经感觉纤维•支配心脏和主动脉的交感神经纤维•支配气管和支气管的迷走神经纤维•膈神经感觉纤维病因一：非心血管疾病1.胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎2.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺癌等3.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤4.其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等胸壁病变的特点•疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛•深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧肺及胸膜病变的特点•多伴咳嗽或咳痰•常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛，•胸壁局部无压痛•常伴有原发疾病之症征，X线检查可发现病变纵隔及食管病变特点•胸痛位于胸骨后，位置较深•呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位•吞咽时疼痛加剧，可伴有吞咽困难•食道炎和进食、体位有关膈或膈下病变的特点•一般疼痛位于胸廓及胸骨下部•膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部病因二：心血管疾病1.缺血性胸痛：心绞痛、心肌梗死（AMI）2.心包、心肌病变：心包炎、肥厚性心肌病3.瓣膜病变：二尖瓣脱垂4.胸主动脉夹层5.肺栓塞、肺动脉高压急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性心梗）高危非心源性疼痛：胸主动脉夹层肺栓塞张力性气胸急性冠脉综合征（ACS）在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征不稳定心绞痛急性心梗稳定斑块完全堵塞不完全堵塞主动脉夹层动脉夹层是指由于内膜局