rh-BNP在危重症-心肾综合征的应用体会

rh-BNP在危重症-心肾综合征的应用体会2病例资料◆患者徐某，男性，92岁，退休职工。◆主诉：间断活动后憋气10余年，加重2小时。◆现病史：患者入院前10余年，间断出现胸闷、憋气，活动后明显，休息后症状可缓解，自服利尿剂等药物治疗；2小时前患者活动后再次发作以上症状，不能平卧，不伴胸痛、肩背疼痛等症状，遂就诊我院急诊。◆既往史：冠心病、陈旧性心肌梗塞、心功能不全、阵发房颤3病例资料急诊化验：◆WBC11.24*109/L,N78%,PLT301*109/L◆CK76U/L，CKMB23.8U/L，cTNI阴性，K4.67mmol/L，Cr137umol/L◆PT111%,APTT34.9s,TT16.5s,d-dimer0.2◆PH7.103,PCO274.8mmHg，PO254mmHg，HCO3-22.9mmol/L，BE-8.4mmol/L，Lac2.14mmol/L◆BNP：1120pg/ml◆PCT0.35ng/ml4病例资料急诊处理：◆气管插管接呼吸机辅助通气◆药物治疗（西地兰、托拉塞米、喘定、甲强龙等）◆转入CCU5病例资料◆转入查体：T37℃P159次/分R32次/分BP190/120mmHg浅昏迷，双侧瞳孔对光反射存在，双肺可及干湿性啰音，心律绝对不齐，心音强弱不等，腹略膨隆，双下肢水肿。6病例资料辅助检查：◆ECG：房颤伴快速心室率，bpm159次/分，V1-V3Q波，Ⅱ、Ⅲ、avFV4-V6ST段压低。7病例资料辅助检查：◆胸片：双肺纹理粗乱，散在炎症，肺气致密肿，右肺门增粗，心影增大，心功能不全，双侧胸腔少量积液。8病例资料辅助检查：◆心脏彩超：左室前壁室壁变薄，回声增强，运动幅度及室壁厚度率明显减低至消失；双房增大；左室运动收缩功能减低，肺动脉收缩压约46mmHg，EF：41%。辅助检查：◆WBC12.27*109/L,N94.6%,PLT242*109/L◆CKMB8.7U/L，cTNI0.84ng/ml，K4.35mmol/L，Cr156umol/L，◆PH7.408，PCO237.8，PO292.7mmHg，HCO3-23.3mmol/L，BE-1.0mmol/L，Lac1.27mmol/L。9诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭陈旧性心肌梗死心功能Ⅳ级肺炎Ⅱ型呼吸衰竭呼吸性酸中毒阵发性心房颤动肾功能不全高血压10入院时治疗方案：◆继续气管插管接呼吸机辅助通气禁食水◆阿司匹林、波立维抗血小板◆克赛抗凝◆托拉塞米利尿◆异舒吉降压扩血管◆抗感染、控制心室率、化痰、抑酸等对症治疗11情况如何？12患者入院17h：间断躁动；BNP：2007pg/ml；Cr:180umol/L入量1848ml，出量900ml。◆持续镇静◆利尿：托拉塞米泵入200mg10h◆正性肌力药物：小剂量多巴胺◆加强抗心衰：加用新活素13新活素用法：◆配制：新活素0.5mg+NS50ml◆用法：0.015μg/kg/min维持，持续滴注，疗程六天14治疗的变化：7.157.167.177.187.197.207.21BNP2007Cr180172154136入量1848200022352306213321502382尿量90030302850220025502100215015病例资料胸片变化：16病例资料心脏彩超：◆心脏彩超：左室前壁室壁变薄，回声增强，运动幅度及室壁厚度率明显减低至消失；双房增大；左室运动收缩功能减低，肺动脉收缩压约41mmHg，EF：45%17心肾综合征（CRS）◆临床上心脏与肾脏损伤常常共存；◆20~30%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（CKD)；◆约50%的CKD患者会发生心血管疾病18美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南：心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病风险20%；慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进行管理ClinMed,2002,2:195-200心肾综合征（CRS）19利尿治疗贫血肾脏灌注下降机械通气神经体液激活造影剂酸中毒炎症反应电解质紊乱利尿治疗贫血肾脏灌注下降机械通气神经体液激活造影剂酸中毒炎症反应免疫功能下降容量负荷增加电解质紊乱低血压/休克心肾综合征（CRS）◆CRSⅠ型：急性失代偿性心功能不全致急性肾功能不全，血肌酐升高0.3mg/dl或较基础值升高25%，对利尿剂抵抗。20心肾综合征（CRS）CRSⅠ型治疗：◆选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及血压等多方面因素，使之既能起到减轻容量负荷的作用，又不增加其他损害。持续低剂量的静脉滴注利尿剂可能有效。◆正性肌力药物增加心肌收缩力、增加心排量，从而增加肾血流量。小剂量的多巴胺对于预防急性肾衰、肾脏替代治疗（血滤）以及降低死亡率方面研究结果是中性的。◆β受体阻滞剂：CRSⅠ型患者一般不推荐急性期应用β受体阻滞剂。CritCareMed,2008,36:S75-88Lancet2005;366:1622-163221心肾综合征（CRS）CRSⅠ型治疗：◆肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂：降压的同时，有逆转左心室肥厚，改善左心功能，减少糖尿病患者蛋白尿作用，在一定程度上阻断或延缓心衰的进程和肾功能恶化。但可能导致肾小球滤过率急性下降。只要患者不是肾功能进行性恶化，无高钾血症，肌酐水平轻度上升，可使用ACEI/ARB。◆人脑利钠肽：机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激素；可使肾脏有效滤过面积增加，且阻断钠重吸收从而起到利尿作用，外源性给予重组人脑利钠肽可使血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强心脏保护作用。◆CRRT。22心肾综合征的启示◆慢性心衰的往往被肾功能不全复杂化：利尿剂效果差，ACEI或ARB类药物停用，地高辛中毒等◆急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，导致病情复杂化，愈合更差23本病例治疗体会◆感染、缺氧导致慢性心衰失代偿，加重肾损害。◆患者对利尿剂的反应受损，利尿剂也是肾功能恶化的原因，不可单纯依靠增加利尿剂剂量达到减轻心脏负荷作用。◆联合小剂量多巴胺，可增加肾血流量。◆联合新活素治疗，尿量增多。本病例给我们进一步体会新活素的独特药理作用◆通过利钠、利尿、扩血管纠正心衰◆通常与利尿剂合用，可显著增加尿量，缓解心衰症状◆对肾功能影响小◆应用时机：宜早用，一般心衰病例在入院常规治疗后，症状及评价心衰功能指标未见好转时，尽早应用新活素可降低心肾损害进入恶性循环的概率。