肝硬化病人的护理

肝硬化病人的护理消化中心（一）LOGO肝脏解剖图肝硬化演变肝硬化相关图片定义肝硬化是一种常见慢性、进行性肝病，是由一种或几种病因长期或反复作用引起，病理变化有广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和伪小叶形成，肝脏逐渐变硬而发展为肝硬化。疾病分类按病理形态分类可分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、大小结节混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化（为肝内小叶结构尚未完全改建的早期硬变）。按病因分类可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化。营养障碍药物中毒血吸虫病代谢障碍循环障碍胆汁淤积慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化二、病因最常见病因病毒性肝炎:乙型丙型丁型慢性酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上者（由于乙醇及其中间代谢产物乙醛的毒性作用）酒精性肝炎肝硬化病因发病机制肝细胞变性坏死血管床闭塞、扭曲、缩小门静脉高压肝功能减退致病因素残存的肝细胞增生形成再生结节纤维组织增生形成假小叶肝脏血循环紊乱特征性病理改变临床表现代偿期:症状轻、缺乏特异性失代偿期:症状显著肝功能减退门静脉高压临床表现—代偿期症状乏力消化道症状（纳差、恶心、腹胀、腹泻）体征肝、脾轻度肿大实验室检查肝功基本正常临床表现--肝功失代偿期肝功能减退1.全身表现消瘦乏力、精神不振、皮肤干枯、面色晦暗没有光泽（肝病面容）。临床表现--肝功失代偿期肝功能减退2.消化道症状1）胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。2）黄疸，可有皮肤瘙痒。非结合性胆红素肝细胞结合性胆红素临床表现--肝功失代偿期肝功能减退3.肝脏合成凝血因子减少脾功能亢进肠道吸收障碍出血脾功能亢进出血贫血血小板减少出血、贫血临床表现--肝功失代偿期内分泌紊乱雌激素升高醛固酮升高抗利尿激素升高肝掌、蜘蛛痣男性乳房发育女子月经失调水钠潴留水肿肝功能减退4.内分泌紊乱临床表现--肝功失代偿期蜘蛛痣肝掌男性乳房发育临床表现--肝功失代偿期门静脉高压1.脾大、脾功能亢进：RBCWBCPC临床表现--肝功失代偿期门静脉高压2.门-体侧支循环的建立与开放临床表现--肝功失代偿期门静脉高压3.腹水：是最突出的表现1）门脉压力高，腹腔脏器毛细血管静水压的升高，促进液体漏入腹腔。2）白蛋白生成减少，使血浆胶体渗透压下降。3）醛固酮和抗利尿激素的升高。4）肝淋巴液生成过多，超过引流能力而渗入腹腔。5）有效循环血量不足，GFR下降，尿量减少。临床表现—并发症1.上消化道出血：最常见的并发症表现：突然出现呕血、黑便可导致休克或诱发肝性脑病原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂临床表现—并发症2.肝性脑病：为最严重的并发症,最常见的死亡原因表现：性格行为失常、昏睡甚至昏迷。3.感染：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素表现：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎（发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减）等原因：肝硬化导致肝脏解毒作用减弱，使含有有毒物质的血液直接流入腔静脉，进入脑循环，进而导致脑组织代谢障碍。临床表现—并发症4.肝肾综合症（功能性肾衰竭）：表现：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症。5.原发性肝癌表现：肝脏进行性肿大、血性腹水、肝区疼痛等。6.电解质、酸碱平衡紊乱低钠：与摄入不足、利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱：与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及醛固酮增多有关辅助检查1.血常规：贫血、脾亢时：白细胞下降、血小板下降。2.尿常规：尿胆红素、尿胆原，有时可见到蛋白、管型、血尿。辅助检查3.肝功能代偿期：正常或轻度异常失代偿期：转氨酶：一般以ALT（GPT）升高为主，肝细胞严重坏死时AST（GOT）升高为主。①胆固醇常低于正常②白蛋白减少，球蛋白升高③凝血酶原时间延长经注射Vk不能纠正④胆红素：半数升高血清三型前胶原肽、透明质酸、板层素常显著升高辅助检查4.免疫功能检查⑴细胞免疫：半数以上患者T淋巴细胞减少CD3、CD4、CD8细胞下降⑵体液免疫：免疫球蛋白igG升高，igA升高，一般以igG升高为主，且与r-球蛋白升高相平行⑶非特异性自身抗体：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体⑷病毒标志物：乙型、丙型、乙型+丁型（+）辅助检查5.腹水检查漏出液①如合并自发性腹膜炎则介于渗漏之间②如并发结核性腹膜炎，以淋巴细胞为主③如合并肝癌，可出现血性腹水如疑诊自发性腹膜炎可进行腹水培养并进行药敏实验作为参考。辅助检查6.影像学检查⑴食道钡餐食道静脉曲张—虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损胃底静脉曲张—菊花样充盈缺损⑵CT或MRI早期肝大；晚期左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则，脾大，腹水⑶超声：门V13mm脾V8mm辅助检查7.内镜⑴静脉曲张程度⑵门脉高压性胃痛8.肝穿活检假小叶9.腹腔镜护理评估1.询问本病的有关病因①有无肝炎或输血史、心力衰竭、胆道疾病史；②是否长期大量饮酒；③有无长期接触化学毒物④是否长期服用损肝药物，如甲基多巴、双醋酚汀等；⑤有无慢性肠道感染、消化不良、消瘦、黄疸、出血史。护理评估2.询问病人有关临床表现①有无消瘦乏力、食欲不振、恶心和呕吐；②是否有鼻出血、牙龈出血；③男性病人有无性欲减退、乳房发育；④女性病人是否有月经不调、闭经、不孕；⑤是否有皮肤色素沉着、蜘蛛痣及肝掌；⑥是否有肝、脾大及腹水等。护理评估3.评估病人的实验室及器械检查结果，如电解质、肝功能及内镜检查等是否异常。4.评估病人的心理状态，有无个性、行为的改变，有无焦虑、抑郁、悲观等情绪。5.注意鉴别病人是心理问题还是并发肝性脑病时的精神障碍表现。护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。2.体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起的水钠潴留有关。3.活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关。4.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。5.焦虑：与担心疾病预后有关。6.潜在并发症:上消化道出血、肝性脑病。护理目标1.病人能描述营养不良的原因，遵循饮食计划，保证各种营养物质的摄入；2.能叙述腹水和水肿的主要原因，腹水和水肿有所减轻，身体舒适感增加；3.能遵循休息和活动计划，活动耐力有所增加；4.无皮肤破损或感染，瘙痒等不适感减轻或消失；5.能接受患病，并保持轻松愉快的心情。6.不发生上消化道出血及肝性脑病等并发症。护理措施◆营养失调：低于机体需要--避免损伤曲张的静脉--饮食治疗的护理--营养支持--营养状况监测护理措施◆体液过多--休息和体位--避免腹内压骤增--限制水钠摄入--用药护理--病情监测--腹腔穿刺放腹水的护理护理措施◆活动无耐力--根据病情适当安排休息和活动--活动量以不感到疲劳、不加重症状为宜护理措施◆有皮肤完整性受损的危险--皮肤护理--预防压疮的护理--皮肤瘙痒的护理肝硬化修复五步走处理原则◆代偿期--非手术治疗(病因预防和对症治疗)--手术治疗(分流术、断流术和脾切除术)处理原则◆失代偿期:--对症治疗--改善肝功能--处理并发症--手术治疗（分流、断流术和脾切除术）处理原则◆失代偿期:腹水治疗--限制水和钠的摄入--利尿剂--腹腔穿刺放液--提高血浆胶体渗透压--腹水浓缩回输--减少腹水生成和增加其去路并发症治疗•1.上消化道出血*抢救措施：禁食、止血、输血、抗休克、降低门静脉压力，抑酸、监护等。*预防再出血：定期内镜下套扎术或硬化术。*长期口服普萘洛尔、单硝酸异山梨醇酯，以降低门V压力。并发症治疗•2自发性腹膜炎*原则：早期、足量、联合、二周以上*抗生素：G-菌为主，兼顾G+菌的2-3种合用；开始剂量要大；可根据腹水细菌培养结果调整抗生素。并发症治疗•3.肝性脑病•4肝肾综合症*控制诱因：上消化道出血、感染、大量放腹水*严格控制输液量，量出为入，纠正电解质平衡*输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，提高循环血容量、改善肾血流、增加肾小球滤过率*特利加压素联合白蛋白治疗（白蛋白60-80g/d）*避免应用损害肾脏的药物*在扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君住院健康指导休息运动指导休息可减轻患者能量消耗，减轻肝脏代谢的负担，有助于肝细胞修复和改善腹水和水肿。但过多的躺卧易引起消化不良、情绪不佳，故应视病情安排适量的活动。代偿期患者可参加轻便工作，减少活动量；失代偿期应卧床休息。卧床时尽量取平卧位，可适当抬高下肢以增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率，减轻水肿。大量腹水者卧床时可取半卧位，以使膈下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。应避免使腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。饮食指导肝硬化病人的饮食原则是高热量、高蛋白质、高碳水化合物、高维生素，限制高脂肪和易于消化饮食为宜。当肝功能显著减退并有肝昏迷先兆时，应对蛋白质摄入适当控制。做到定时、定量、少量多餐。提倡低盐饮食或忌盐饮食。食盐每日摄入量不超过1～1.5克，饮水量在2000毫升内，严重腹水时，食盐摄入量应控制在500毫克以内，水摄入量在1000毫升以内。应忌辛辣刺激之品和坚硬生冷食物，不宜进食过热食物以防并发出血。因乙醇对肝细胞有直接毒性损害，可导致脂肪肝病和酒精性肝炎，所以肝硬化患者要绝对禁酒，避免食用损害肝脏的食物，如腌制食品、煎炸的食品、加防腐剂食品等，限制吸烟，最好不抽烟。皮肤护理1.常规的皮肤护理、以防压疮2.注意沐浴时避免水温过高，或使用有刺激性的皂类和沐浴液，沐浴后可使用性质柔和的润肤品，以减轻皮肤干燥和瘙痒。3.皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓瘙，以免皮肤破损。病情观察1.密切观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重，并教会病人正确的测量和记录方法。2.进食量不足、呕吐、腹泻者，或遵医嘱应用利尿剂、放腹水后更应密切观察。3.监测血清电解质和酸碱度的变化，以及时发现并纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。用药指导利尿剂：应用排钾利尿剂时需注意补充氯化钾。利尿速度不宜过快，以每周体重减轻不超过2kg为宜，故应小剂量、间歇用药。利尿剂应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频影响休息。心理指导增加与病人的交谈时间，鼓励病人说出其内心的感受和忧虑，与病人一起讨论其可能面对的问题，在精神上给予病人真诚的安慰和支持。应注重家庭的支持作用，知道病人家属在情感上支持病人，从而减轻病人的心理压力。组织和安排病人同那些经受同样事件及理解病人处境的人多交流，充分利用他人的情感支持。对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。疾病预防在我国最常见的病因是病毒性肝炎，主要是乙型病毒性肝炎，其次为丙型肝炎，所以预防本病首先要重视病毒性肝炎的防治。早期发现和隔离病人给予积极治疗。注意饮食，合理营养，节制饮酒，加强劳动保健，避免各种慢性化学中毒也是预防的积极措施。对于有上述病因而疑有肝硬化者应及时进行全面体检及有关实验室检查，争取在代偿期得到合理积极治疗，防止向失代偿期发展。定期体格检查，同时避免各种诱因，预防和治疗可能出现的并发症。出院健康指导1.护士帮助患者和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法。2.保证身心两方面的休息，生活起居有规律，保持情绪稳定，心情愉快。3.忌烟酒。出院健康指导4.遵循饮食治疗原则。5.服用利尿剂者告知药物的作用及副作用，教会其识别药物疗效不良反应，及时就诊。6.按医嘱服药，以免服用对肝脏有害的药物，从而加重病情。