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慢性乙型病毒性肝炎的护理查房目录1、病史介绍2、疾病相关知识3、护理诊断4、护理措施患者，陈云，男性，33岁，因“乏力纳差伴皮肤巩膜黄染1周”于2019年1月27日入住我科。患者1周前无明显诱因下出现乏力纳差，主要表现为恶心呕吐，呕吐为胃内容物，5天前，患者出现皮肤巩膜黄染，伴尿色发黄，尿量减少，伴咳嗽，无咳痰，自诉有胸骨后灼烧感，伴上腹部隐痛，偶有畏寒，遂至当地医院，查：GPT3862U/L，GOT3063U/L。为求进一步治疗至我院，门诊拟“肝功能异常”收治入院。诊断：慢加急性肝衰竭（中期）、病毒性肝炎乙型慢性活动性、肝硬化。1病史介绍基本资料职业：国家公务员文化程度：本科既往史：30年前有急性乙肝病史，1年前查出血压偏高，未予以治疗药物过敏史：无家族史：无医保：有家庭支持系统好（妻子,儿子,女儿）病情转归入院时，T:36.6°cP:95次/分R：20次/分BP：124/84mmHgSPO2:99%患者神志清，精神软，皮肤巩膜轻度黄染，主诉感上腹部不适，乏力纳差，恶心厌油腻，干咳，尿色深黄。查体：双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹软，全腹无压痛反跳痛。医嘱予一级护理，喜美欣、美能、多烯护肝治疗，同时予输血浆、补液、营养等对症治疗，完善相关检查。患者ADL评分90分，Braden评分21分，跌倒评分1分。1月28日查血示：PLT84*10^9/L；PT24.0s；APTT42.3s；GPT3425U/L；GOT1864U/L；GGT69U/L；总胆红素158.5μmol/L；结合胆红素108.3μmol/L；C-反应蛋白10.7mg/L。病毒性肝炎检测：乙肝表面抗原定量＞250.00IU/ml，乙肝e抗体：0.01S/CO,乙肝核心抗体IgG:6.99S/CO,乙肝病毒DNA:1.41×10^8U/ml。医嘱予告病重，韦瑞德口服、可耐静滴抗病毒治疗，输注血浆改善凝血功能，并继续护肝退黄等支持治疗。病情转归患者30日开始有低热（37.5-38.2），医嘱加用开林、达菲抗病毒治疗。（检测甲型流感病毒核酸检测阴性）2月7日体温正常9:12接化验室危急值：凝血酶原时间35.1s，国际标准化比值3.09，医嘱予新鲜冰冻血浆纠正凝血功能，于当日行右侧股静脉穿刺置管，行第1次人工肝治疗，予特级护理，心电监护，吸氧，测腿围。病情转归病情转归患者住院期间：行人工肝治疗4次（DPMAS模式3次，PDF模式1次），共置换血浆1860ml。输血浆8次，共输注血浆1380ml。2月19日患者经人工肝等治疗后，总胆红素376.9μmol/L，肝衰竭，病情重，家属联系浙一，经上级医师同意后医嘱予出院，外院进一步治疗。辅助检查：1.28胸部CT平扫：右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段纤维灶。附见：肝硬化，胆囊炎。2.4腹水超声检查：腹腔中等量积液。2.11腹水超声检查：腹腔少量积液。化验数据项目日期GPTGOTPTAPTT总胆红素1.283425186424.042.3158.51.30195060825.147.4206.42.548811833.867.6242.92.72958535.164.9290.22.819528.152.72432.91575530.857.4259.32.1011531.156.5185.72.121196630.860.7232.42.137022.3195.22.15886828.150.7290.22.16766325.849.9281.82.181138331.656.5376.902疾病相关知识乙型肝炎(简称乙肝）：是由于感染了乙肝病毒（HBV）所引起的，是世界上最常见的传染病之一,是由于机体过强的免疫反应而造成肝脏炎症及坏死为主的乙类传染性疾病。传染源：急性乙肝患者、慢性乙肝患者以及无症状慢性HBsAg携带者。传播途径：母婴传播、密切接触传播、医源性传播、性传播。慢乙肝的临床表现•全身症状：乏力、体力不支，容易疲劳，打不起精神等。•消化道症状：出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等。•黄疸•肝脾肿大•肝区疼痛•肝外表现：面色晦暗或黝黑，蜘蛛痣等。实验室检查•血常规：急性肝炎初期白细胞总数正常或略高•尿常规：肝患者早期可出现尿胆红素和尿胆原异常。•肝功能试验：•1）血清酶测定2）胆红素：胆红素升高与肝细胞坏死程度相关3)凝血酶原活动度(PTA)：急性肝炎患者凝血酶原时间明显延长，有发展为重型肝炎的倾向。PTA是PT测定值的常用表示方法，对于判断乙肝的疾病进展和预后有较大的临床价值，近期内PTA进行性下降至40%以下是肝衰竭的重要诊断标准之一，小于20%提示预后不良。凝血酶原活动度的计算公式:PTA=〔对照PT-（对照PT×0.6）〕÷〔患者PT-（对照PT×0.6）〕×100%正常值75%～100%乙肝病毒学检测：乙肝病毒DNAHBVDNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解体内病毒载量和复制情况，是判断治疗成功与否的主要测量指标。乙肝血清学检测：乙肝抗原乙肝表面抗原(HBsAg)：最先出现的血清学标志，持续时间6个月=慢性感染。乙肝e抗原(HBeAg)：病毒复制的标志，阴性不一定表示无病毒复制。慢性乙肝治疗的目标乙肝病毒的不断复制是导致肝硬化、肝癌的罪魁祸首，因此，国际和国内的治疗指南明确指出慢性乙肝治疗的总体目标：长期抑制病毒，延缓疾病进展现有的乙肝治疗方案•抗病毒治疗：干扰素、核苷类似物（拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦）两大类•抗病毒中药治疗：苦参素•抗炎保肝治疗：甘草酸制剂、水飞蓟素等•抗纤维化治疗：泼尼松、秋水仙碱等•免疫调节治疗：胸腺肽2018慢乙肝指南更新目的：2018版指南是对2016版AASLD指南的完善，以及对2009年来系列HBV指南的更新。2016年版指南公布后的治疗进展（特别是丙酚替诺福韦TAF的应用）筛查、咨询和预防；特定病毒学和血清学检测；未治疗患者的监测；特殊类型乙肝患者的治疗，包括共感染其他病毒者、急性乙肝、接受免疫抑制治疗者和移植受者更新内容筛查时需同时检测HBsAg和抗-HBs抗-HBs阴性人群需进行疫苗接种不推荐常规筛查抗-HBc以判断既往感染，但对于以下人群十分重要：HIV感染者即将接受抗HCV治疗、抗肿瘤或其他免疫抑制治疗或肾脏透析者献血员（还包括器官捐赠者）建议对以下人群进行筛查：HBsAg流行率≥2%的地区的所有人群父母出生于HBV高流行地区且婴儿时期未接种疫苗的美国出生人群孕妇、需要接受免疫抑制治疗者、其他高危人群指南对于HBV感染的筛查建议3护理诊断1.乏力2.纳差3.潜在并发症：出血、感染、下肢深静脉血栓形成、肝肾综合征、肝衰竭、肝性脑病4.体液过多5.体温升高6.有导管滑脱的危险7.有跌倒的危险8.皮肤完整性受损的危险9.焦虑10.知识缺乏41、病室与休息：病室整洁，环境安静。急性活动期应卧床休息，待症状好转、黄疸减轻、肝功能改善后可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为度。3、饮食护理：低盐饮食，避免粗糙刺激性食物，保证适量水分摄入，保持大便通畅，减少产气食品，避免腹胀。黄疸消退期可逐渐增加饮食，少量多餐，避免暴饮暴食，饮食选择宜优质蛋白为主。2、吸氧：持续鼻导管给氧，保持导管通畅，氧流量正确，做好四防。护理措施护理措施4、病情观察：观察病人的意识、生命体征，食欲、有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸等症状，观察尿量、体重的变化。5、低热的护理：可采取物理降温，如温水擦身，冰枕，合理使用抗生素。6、用药指导：遵医嘱应用抗生素、抗病毒、白蛋白、血浆、护肝等治疗，注意观察药物疗效，症状有无减轻，有无过敏现象等。护理措施8、皮肤及基础护理:指导病人漱口，做好口腔护理。保持皮肤清洁，避免抓挠皮肤，避免使用碱性肥皂洗澡，穿棉质宽松衣物，保持床单位清洁干燥。9、做好安全护理及心理护理：做好防跌倒、防导管滑脱等安全护理；常与患者沟通，关心、体贴患者，消除焦虑情绪，鼓励病人战胜疾病的信心。7、检验检查：观察有无出血倾向、黄疸程度及肝功能改变情况。护理措施10、并发症护理预防出血：给于新鲜血浆。软毛牙刷牙、注射毕按压时间延长、关注患者全身出血情况。肝性脑病防治：低蛋白饮食，口服乳果糖通便、速尿防治脑水肿。继发感染的防治：选用抗生素肝肾综合征的防治：使用血浆、白蛋白扩张血容量，应用利尿剂如呋塞米。下肢深静脉血栓形成的防治：床上做防栓操效预防下肢静脉血栓的发生。护理措施11、人工肝管的护理：人工肝治疗后可能发生感染、导管栓塞、下肢静脉血栓、出血、过敏等并发症，严密观察，如有不适，及时予以处理。避免使用腹压，如：用力咳嗽或排便，保持大便通畅。每班观察置管处有无渗血渗液，有无红肿，并测量腿围（髌骨上下15cm），腿围增粗大于2cm或者有疼痛等情况时，及时予以制动抬高下肢，告知医生。避免下床活动及注意坐位时防止角度过小，以免导管受压、折损导致拔管。小便时避免尿液污染置管处，拔管后局部压迫20-30分钟，用无菌纱布覆盖，注意观察有无出血情况，再用沙袋压迫6小时，并且卧床24小时，有咳嗽、呕吐等增加腹压情况时，应局部加压。知识小链接韦瑞德（300mg/片）是一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂。用于治疗HIV、HBV感染。本品和其他逆转录酶抑制剂合用于HIV-1感染、乙肝的治疗。对本品过敏者禁用。用法用量：每次300mg(一片)，每日一次，口服，空腹或与食物同时服用。不良反应：1.全身无力。2.胃肠道反应轻至中度的胃肠道不适，常见的有腹泻、腹痛、食欲减退、恶心、呕吐和胃肠胀气、胰腺炎。3.代谢系统低磷酸盐血症（1%发生率）；脂肪蓄积和重新分布，包括向心性肥胖、水牛背、末梢消瘦、乳房增大、库兴综合征。4.可能引起乳酸中毒、与脂肪变性相关的肝肿大等。5.神经系统头晕、头痛。6.呼吸系统呼吸困难。7.皮肤药疹。谢谢倾听Thanks