肝硬化(腹水)

肝硬化（腹水）主讲人：徐莉莉目录什么是肝硬化腹水肝硬化为何带来一肚子“坏水”病理临床表现病例讨论什么是肝硬化腹水肝硬化腹水是由一种或多种原因长期作用于肝脏引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性损害，肝细胞广泛坏死，残存肝细胞形成再生结节，结缔组织增生及纤维化，导致正常肝脏结构破坏、假小叶形成，在此基础上出现以肝功能损害和门静脉高压为主及腹水形成的临床表现。肝硬化为何带来一肚子“坏水”？腹水是肝硬化病人最常见的症状之一，人们对此往往百思不得其解，肝生病了，它又不是自来水管，肚子里怎么会积水呢？这些水从哪里来的呢？其实，这些积在肚子里的水就是我们平日摄取以及储存在身体里的水，肝脏生病以后，影响到了我们人体水的分布和排出，造成了水的淤积。这种影响可以通过以下几个方面形成：（1）压力过大，水被迫搬家：肝硬化了，纤维组织增生，使流进肝脏的门静脉通道变得狭窄，肝内的毛细血管因为病变也变得异常曲折，阻碍了血液的顺利流通。这样一来，血管的压力陡然增大了许多，血管的血液待不住了，其中的水分就透过血管壁，跑到腹腔去了，变成了腹水。（2）静脉受阻，淋巴管帮忙：肝内的纤维组织同样限制了肝静脉流出肝脏的通道，这些血液被阻滞在肝脏内的一个小腔内，出不去，便转变为淋巴液，大量的淋巴液注入淋巴管，超出了胸导管这个“中间商“的输送能力，淋巴液就只好可怜地流到腹腔，变成腹水，而且这种腹水是来源于血液的，蛋白含量很高，产生速度快却不容易被吸收，因此就越积越多了。（3）肝脏遭罪，肾脏共苦：肝硬化，同甘共苦的好兄弟肾脏也不轻松，因为血液流动在肝脏这里受到了阻碍，流到肾脏的血液也减少了，为了缓解肝脏的不利，肾脏也想出了很多办法，例如肾脏收缩使肾血流量也降低等等，可是越帮越忙，差点连肾自己也搭进去了，轻一点的会水钠潴留、少尿无尿，更严重者还会形成功能性肾衰。水排不出去，自然又淤积在腹腔，腹水又增加了。（4）腹水难消，细菌作乱：肝硬化时，人体抵抗力会下降，但同时肠壁的渗透性增加了，如果此时饮食不注意，会造成肠道内的细菌大量繁殖。细菌们觉得力量强大，便变得骚动不安起来。当它们认为有机可乘，便成群结队地跨过肠壁，来到腹腔闯荡。由于它们大量繁殖，便引起腹膜炎。原发性腹膜炎属于严重感染，便使腹水生成得特别快。如果对这些非法“移民”的细菌制裁稍晚，很容易发生休克或器官功能衰竭，甚至危及生命。病理肝腹水是肝硬化最突出的临床表现；失代偿期患者75％以上有腹水。腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：a:门静脉压力增高：超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液吸收减少而漏入腹腔。b:低白蛋白血症：白蛋白低于31g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。c:淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致胆淋巴液生成增多（每日约7-11L,正常为1-3L），超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。d:继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。e:抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。f:有效循环血容量不足：致交感神经活动增加，前列腺素、心房以及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。临床表现腹水出现前常有腹胀，大量水使腹部膨隆、腹壁绷紧发高亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现呼吸困难和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。病例特点:患者，女，曹红霞，65岁，住院号：7606，4月15号入院。因反复腹胀，纳差4月余入院，患者4月来无诱因下反复出现上腹部饱胀不适，与进食无关，伴有纳差乏力，有2型糖尿病病史。入院时T37oCP88次/分R20次/分BP110/70mmHg查体：颈部见蜘蛛痣，肝掌（+），腹部膨隆。辅助检查肝胆B超提示：肝硬化，脾大，腹水。4.16电解质：纳134mmol/L氯94mmol/L钙2.04mmol/L葡萄糖：13.194.16尿常规：红细胞86.1/uLPT:19.8S糖化血红蛋白6.7%生化示：Ca:1.97mmol/L白蛋白28.6g/L总胆红素：58umol/L直接胆红素：20.7umol/L间接胆红素:37.3umol/L谷丙转氨酶:34u/L谷草转氨酶49u/L辅助检查4.16血常规：白细胞：2.91x109/L红细胞：2.91x1012/L血红蛋白：99g/L4.18腹水常规+生化：乳酸脱氢酶293u/L。4.29电解质：钾3.3mmol/L白蛋白29.5g/L总胆红素54.7umol/L直接胆红素24.2umol/L间接胆红素30.5umol/L谷丙转氨酶30u/L谷草转氨酶47u/L5.6电解质：钠134mmol磷0.95mmol/L护理诊断1体液过多与肝功能减退引起低蛋白血症，醛固酮和抗利尿激素増多及门静脉高压有关。2营养失调：低于机体需要量与肝功能衰竭致代谢紊乱有关。3焦虑与长期腹胀，病情反复，迁延不愈有关。4便秘与长期卧床活动少导致肠蠕动减退有关。5有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿，干燥，瘙痒，组织抗损伤能力下降有关。6有感染的危险与机体抵抗力下降，血液白细胞减少，和皮肤瘙痒有关。7有受伤的危险与机体严重消耗，头晕等因素有关。8潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，感染，肝肾综合症，原发性肝癌，电解质和酸碱平衡紊乱等。护理目标1，水肿逐渐减轻或消失，身体舒适感增加。2，营养状况改善。3，消除焦虑心理，保持乐观情绪。4，去除导致便秘的因素，正常排泄成形的软便。5，保持皮肤完整状态，未出现破损和继发感染。6，去除感染的危险因素，无感染迹象或感染被控制。7，去除受伤的危险因素，未发生受伤。护理措施（1）一般护理保证病人有充足的睡眠和休息，以减轻肝脏负担；合理调配饮食，予以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食。忌食坚硬、刺激性食品，以免造成食道静脉曲张破裂出血。水肿或腹水者，应限制盐的摄入。肝性脑病病人严格限制蛋白。做好安全防范措施，如加用床栏。黄疸可致皮肤瘙痒，因病人营养状况差，抵抗力低，血小板少，应做好皮肤护理，可用温热水擦浴或涂止痒剂，防止抓伤皮肤引起出血、感染。对久治不愈的慢性肝病病人的悲观失望情绪，应给予安慰。做好口腔护理，以消除肝臭味，增进食欲，以防止继发感染。（2）并发症的护理1，腹水的护理大量腹水导致呼吸困难，可使其取半卧位，使膈肌下降，增加肺活量，减少肺淤血，增加舒适感。出现脐疝时要注意局部皮肤保护，可使用护带防止脐疝破溃引起腹水外漏，减少感染机会。有水肿的卧床病人，避免长时间局部受压，以防皮损，要勤翻身，按摩骨突出部，使用气褥或气垫交替托起受压部位。使用热水袋时要防止烫伤。每日测量腹围，定时测量体重，观察腹水消长情况，详细记录24小时出入量。在使用利尿剂时要注意抽血查电解质。放腹水可改善腹压增高的不适，但放腹水不可过快过多，应于放水同时束紧腹带，防止减压后出现腹腔脏器充血。放水后观察意识变化，发现肝昏迷先兆要及早处理。2，出血的护理肝脏受损致凝血酶原、纤维蛋白原、各种凝血因子生成抑制，加之脾功能亢进易发生出血。护理人员应密切观察病人有无鼻出血、牙龈出血及便血。注意保持大便通畅，避免排便用力引起肛周血管破裂出血。腹腔穿刺放腹水的护理在放腹水前，为避免损伤膀胱，应督促病人术前排尿，在手术时，患者应采取舒适的坐或半卧的姿势，观察患者的脉搏，呼吸面部表情，如有异常，应停止放液。且放液速度不宜过快，放液量每次不超过2000~3000ml为宜。手术后，患者应卧床休息8~12小时，密切观察患者的病情变化，再测量一次患者的体重，腹围，并将腹带将腹围包扎，以免因腹压降低而使腹水迅速生成。病情观察1.根据病情随时观察神志、表情、性格变化以及扑翼样震颤等肝昏迷先兆表现。2.对躁动不安的患者，应用约束带、床栏等保护性措施，以免坠床。3.观察鼻、牙龈、胃肠等出血倾向，若有呕血及便血时，做好记录，及时与医师联系作对症处理。心理护理在护理过程中，应多给患者关心和鼓励，使其抛却悲观和焦虑的情绪，树立战胜疾病的坚定信心，以助于身体康复。健康教育肝硬化腹水患者的饮食注意：第一、肝硬化腹水患者要保证维生素的供给。维生素C直接参与肝脏代谢，促进肝糖原形成。增加体内维生素C浓度，可以保护肝细胞抵抗力及促进肝细胞再生。腹水中维生素C的浓度与血液中含量相等，故在腹水时应补充大量的维生素C。吃水果时应剥皮或榨成汁饮用。除了选择富含这些维生素的食物外，也可口服多种维生素制剂，腹水患者要保证维生素的供给。另外，维生素B1、维生素B2等B族维生素对于改善症状有重要作用。除了选择富含这些维生素的食物外，也可口服多种维生素制剂，腹水患者要保证维生素的供给。第二、供给充足的碳水化合物。碳水化合物的充足可减少蛋白质的消耗，减轻肝脏负担；碳水化合物能保持肝细胞内糖元含量，使其用于肝组织的构成和增生，以保护肝脏。防止毒素对肝细胞损害，每天可吃淀粉类食物350克～450克。第三、供给适量的脂肪。脂肪摄入一般可不加限制，因肝硬化腹水病人多有厌油及食欲不振等症状，通常情况下，不会出现脂肪摄入过多的问题。第四、多吃含锌、镁丰富的食物。肝硬化的病人普遍血锌水平较低，尿锌排出量增加，肝细胞内含锌量也降低，当饮酒时，血锌量会继续降低，应严禁饮酒，适当食用瘦猪肉、牛肉、蛋类、鱼类等含锌量较多的食物。为了防止镁离子的缺乏，如多食用绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和谷类等食物。第五、合理应用蛋白质。为促进肝细胞的修复与再生、应增加蛋白质供给，一般应占总热能的15％，特别应保证一定数量优质蛋白，如动物性蛋包质、豆制品等的供给。但是一定要注意不能过多的补充，一旦过量容易引起肝昏迷现象。对腹水患者尤其要注意。第六、限制膳食中的盐与钠。当有水肿或轻度腹水的病人应给予低盐饮食，每日摄入的盐量不超过3克；严重水肿时宜用无盐饮食，钠应限制在500毫克左右。禁食含钠较多的食物。每日进水量应限制在1000毫升～1500毫升。护理评价患者腹胀有所改善，生命体征平稳，实验室检查指标等向正常方向发展，大便通畅，皮肤完整，未见破溃，病人焦虑感减轻，情绪稳定，有良好的心态，了解肝腹水疾病的相关知识，掌握了正确的饮食方式。治疗一般治疗休息，限制水和盐的摄入，防止水钠潴留引起腹水的进一步增多。针对病原的治疗乙型、丁型病毒性肝炎引起的腹水，都必须选用核苷类药物抗病毒。对于丙型肝炎病毒引起的腹水，可选用广谱抗病毒药如病毒唑口服。甲型和戊型急性肝炎在保肝抗炎治疗的同时辅以针对腹水的治疗。治疗利尿剂的使用通常采用螺内酯100mg/d，呋塞米40mg/d口服利尿，效果不佳剂量按照螺内酯：呋塞米的5：2比例逐步增加，最大可加量至螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d的比例。针对严重的低白蛋白血症通过输入人血白蛋白和新鲜冰冻血浆补充血浆胶体渗透压，纠正引起腹水的一大原因。防治感染通过腹腔诊断性穿刺，送腹水常规和培养，检测有无原发性腹膜炎的发生，积极预防并纠正感染，有利于腹水的消退。针对顽固性腹水的治疗可通过反复的穿刺放液同时辅以补充白蛋白或血浆缓解症状。