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全脑血管造影术1.全脑血管造影术（DSA）•定义：是通过股动脉穿刺，经腹、胸、颈部大血管，注入造影剂，显示动脉狭窄、闭塞的程度，发现动脉瘤和动静脉血管畸形，同时显示这些病变的毗邻关系，对脑血管状况全面了解的一种诊断方法。2一、适应症、禁忌症3•①颅内血管性疾病，如动脉粥样硬化、栓塞、狭窄、闭塞性疾病、动脉病、动静脉畸形、动静脉瘘等。•②颅内占位性病变，如颅内肿瘤、脓肿、囊肿、血肿等。•③颅脑外伤所致各种脑外血肿。•④手术后观察脑血管循环状态。（一）适应症4①老年性动脉硬化者需慎重。②有严重出血倾向或出血性疾病，血小板80×109/L。③有严重心、肾、肝功能不全者，血肌酐250umol/L。④造影剂、金属及造影器材过敏者。⑤全身感染未控制或穿刺部位有感染病灶。⑥并发脑疝或其余危及生命的情况。（二）禁忌症：5三天四阶段十步骤•三天：术前术中术后•四阶段：术前评估，术台准备，造影，术后观察•十步骤：上台，外科洗手，消毒铺巾，股动脉穿刺，主动脉弓造影（可同期完成肾动脉造影），右颈动脉造影，右锁骨下及椎动脉造影，左颈动脉造影，左锁骨下及椎动脉造影，拔鞘止血6脑血管造影前的准备•必查项目•血常规、肝功能、肾功能、血凝全套、术前感染四项•选查项目•血脂、心肌酶谱、血糖、同型半胱氨酸•颈部血管超声、头颅TCD•MRA、CTA、CT灌注成像7全脑血管造影术前的准备•造影前一天对患者体检，判断是否存在禁忌症•血肌酐＜250μmol/L是安全的但应控制造影剂用量•血小板≤80×1012/L的患者即使凝血指标正常，一般也不建议行造影检查•长期服用华法林抗凝的患者造影前数天停用华法林改用肝素抗凝，将国际标准化比值（INR）降到1.4以下•心功能2~3级的患者需注意造影剂用量并尽量缩短造影时间8全脑血管造影术前的准备•告知患者及家属了解脑血管造影的必要性和风险。•脑血管造影相关的并发症（卒中和死亡）在无症状患者中的发生率约为0.3%，在有症状患者中的发生几率约为0.5%。•签署知情同意书9全脑血管造影术前的准备•1.术前12h禁食，4h禁水，使胃充分排空。•2.碘过敏试验：取造影剂lml缓慢注入静脉，观察l5－20min，若出现结膜充血、荨麻疹、恶心、呕吐、呼吸困难等，说明阳性应停止手术。阴性者方可进行。•3.术前备皮：备皮范围包括会阴部，大腿内侧、腹股沟及下腹部，切勿损伤皮肤，以防感染。•4.术前半小时：肌肉注射阿托品针0.5mg、苯巴比妥针0.1g,嘱病人排尽大小便，必要时留置导尿。10术前护理工作•交代患者家属禁食水•交代患者准备毛巾、盐袋•做好患者心理教育•术前备皮•术前半小时建立静脉通道（左手留置针）、肌注鲁米那•上台前核对患者信息11操作过程12第一步送患者上手术台•主管医生携带病历及影像资料将患者送交手术护士•手术护士在检查床铺中单，协助患者平卧于手术台，双手置于体侧，双下肢微微分离，足跟相距约10cm•护士连接心电监护装置，将血压袖带绑在患者右侧上臂•对肢体偏瘫，可使用绷带或约束带固定患者。固定时绷带时上方绷带应从患者前胸轻缚，绷带位置不能低至脐下，下肢绷带不可高于膝关节，以免影响手术消毒13第二步手术医生洗手•手术医生在护士协助下，按手卫生程序，先在非触式洗手池旁刷手，然后进入手术室，按照手消毒程序使用碘伏或手消剂消毒。•注意事项：•刷手程序应采用外科刷手程序•碘伏消毒范围包括双手的每个部位、前臂和上臂下1/3•整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部14第三步穿刺部位消毒及手术台准备•穿刺部位消毒•方法：0.05%碘伏消毒2遍。•范围：上界平脐，下界为大腿上1∕3处，外界为双侧腋中线延线，内界为双侧股内侧中线。•顺序：以穿刺点为中心，由中心向周围作环形消毒。•注意事项：•消毒时使用卵圆钳夹取纱块，蘸取碘伏后进行，应将碘伏沿一个方向涂抹，不可来回重复涂抹同一区域15第三步穿刺部位消毒及手术台准备•铺巾•第1块垂直铺在小腹上，盖住阴部。•第2块斜铺在右股上，与第1块呈45°，无菌单上界在右穿刺点上。••第3块斜铺在左股上，与第1块呈45°，无菌单上界在左穿刺点上。第4块为无菌大单，铺在小无菌单上，只露出患者头部。••第5块无菌单铺在造影床尾部。•注意事项：•从无菌操作台上取无菌单时手不能触及无菌操作台，铺单时手不能触及患者身体及造影床。铺第4、5块无菌单应在穿好手术衣并戴好无菌手套后进行，并完全覆盖造影床16第三步穿刺部位消毒及手术台准备•操作台准备•1、由手术护士将造影包拿于器械台，检查造影包消毒时间及过期时间，检查造影包无污染及无浸湿后，打开造影包第一角，之后由医生将造影包其余各角由中心打开，将外层包布铺于台面左侧，左边包布下垂于台面约30cm。•2、手术护士将器械包置于台面右侧，打开器械包第一层包布第一角，之后由医生讲器械包各角自中心打开，将包布铺于台面，右侧下垂于台面约30cm，左侧压在造影包第一层包布上并遮盖包布至少15cm。•3、医生二穿手术衣，戴无菌手套，然后打开造影包第二层，将包布铺于台面第一层包布上，左侧边缘下垂约15cm；之后打开器械包第二层包布，将包布左侧边缘覆叠造影包布约15cm，右侧下垂台边约15cm。17第三步穿刺部位消毒及手术台准备•操作台器械准备•1、由手术护士将一次性无菌注射器（1支5ml、2支10ml、1支20ml）打于手术器械台（注意无菌操作）；•2、由手术护士将一次性动脉穿刺鞘组、猪尾造影导管、椎动脉造影导管、造影导丝沿包装打孔端向两边拉开•，由医生拿出器械放置于器械台。导管不能弯折，需顺长放于台面，导丝及动脉鞘组放于方盘内。•3、手术护士将配好的肝素盐水（生理盐水500ml+肝素钠注射用62500单位）倒到2个消毒碗及方盘中。消毒碗中•的肝素盐水要保持清洁。•4、医生讲动脉鞘中扩张器拔出，用10ml针管从消毒碗中抽取肝素盐水，由动脉鞘自带三通接头处注入动脉鞘•内，排除动脉鞘内所有空气后锁好三通接头使肝素盐水保持在动脉鞘内，将扩张器装入动脉鞘锁紧。•5、将穿刺针金属针芯抽出，用肝素盐水冲洗塑料套管。•6、用浸湿肝素盐水的纱布块擦拭导管表面，并用注射器抽取肝素盐水自导管尾端注入，冲洗导管。•7、抽取局麻药物：护士打开利多卡因，由医师使用5ml注射器抽取1%利多卡因5～10ml。技师将高压注射器抽取造影剂。18相关手术器械19相关手术器械20相关手术器械21第四步麻醉及穿刺•腹股沟麻醉•确定穿刺点：在腹股沟韧带处触及股动脉搏动最强处后，穿刺点一般定于搏动最强点偏下方1.5~2.0cm处。•麻醉方法：左手压迫固定股动脉，用1%利多卡因逐层浸润麻醉皮下组织、股动脉的两侧及上方。•注意事项：•尽量避免穿刺股静脉、股神经；每次注入麻醉药前须回抽注射器，如无血液抽出，方可注入麻醉药。22第四步麻醉及穿刺•穿刺•以手术刀片轻触穿刺点皮肤，待患者无明显疼痛感时，在穿刺点皮肤作一小切口（深度至皮下）。•固定股动脉用左手示指及中指放在皮肤切口上方股动脉两侧，手指方向对准，在二指之间将股动•脉固定。•用右手拇指及中指握住套管针，掌侧向上，针与皮肤呈30°~45°,食指放在针尾，•轻轻向前推进皮肤切口及皮下组织。•当针尖接近动脉时，常能感到血管的搏动，此时将针快速送入，通过动脉，针芯即可移去。•将针慢慢后退直至其尖端位于动脉管腔内为止。••当血从针尾有力地搏动性喷出时，说明针尖已在动脉腔内，导丝即可插入。23置入动脉鞘组•导丝到位，用左手紧压股动脉防止出血，右手将穿刺针塑料套管针自导丝上移去。•用肝素盐水打湿纱布块，将导丝上的血凝块擦拭干净。•将锁好的动脉鞘及扩张器通过导丝插入动脉内。•在送入扩张器时，加以有力的旋转动作以利其顺利通过皮•下组织及筋膜进入血管，然后移去扩张器及导丝。•用肝素生理盐水冲洗动脉鞘。24穿刺注意事项•血管穿刺点不要越过腹股沟韧带•穿刺针与皮肤角度不要大于45º•对于老年患者，要固定好穿刺的股动脉•如回血很弱且少，针可能在股静脉内或紧靠动脉壁，甚至可能在动脉血管内膜下，则不应插入导丝，调整穿刺针的位置，直到获得满意的动脉回血方可；•导丝进入时不要有阻力如导丝插入时遇较明显的阻力，亦考虑导丝进入血管外组织或动脉血管内膜下，应撤出导丝，调整穿刺针的位置；•在顺导丝送入血管鞘时，导丝一定露出血管鞘的尾部•送入血管鞘后一定要回血，证明血管鞘的位置•如有必要，可在透视下注射少量造影剂以观察针的位置；•作为一般原则，如动脉回血不够活跃，最好移走针头，压迫动脉5～15分钟。•一位术者穿刺2次仍不能成功的，换另一位术者穿刺。同侧穿刺4次不成功的，换另一侧血管进行穿刺。252627股动脉穿刺并发症的处理•内膜夹层或进入血管鞘间隙：压迫后，换对侧•动静脉瘘：局部加压、栓塞、手术修补•腹膜后血肿：压迫穿刺部位，对于严重的患者，造影•腹股沟血肿：保守、注射尿激酶、切开取血肿•股动脉的撕裂：压迫、外科修补•导引导丝进入血管内：保守或切开•股动脉痉挛：压迫、局部注射尼莫地平28第五步主动脉弓造影•插管及投照方法：•将0.035’造影导丝送入猪尾巴造影导管，透视下将导丝、导管送至主动脉弓（导管头达到升主动脉远端）；•撤出导丝，使用10ml空针管回抽，无血栓且回血流畅后，使用5ml肝素生理盐水冲洗导•管，然后将导管尾接入高压注射器；•透视下取正位造影（流速20ml/s，流量25ml）。•造影结束后退下导管尾，使用5ml肝素生理盐水冲洗导管后，送入超滑泥鳅导丝，将猪尾巴导管头顺直后撤出。••观察内容：•弓上血管大致走行方向；•有无发育异常、血管畸形；•初步观察无名动脉、右锁骨下动脉近端、右椎动脉开口、右颈总动脉开口、左颈总动脉开口、左锁骨下动脉近端、左椎动脉开口有无狭窄、闭塞、血液返流及动脉硬化程度。•观察椎动脉优势情况。29•注意事项：•进行插管前，应先用肝素盐水冲洗导管，并以肝素纱布擦拭导管表面。•导丝应先放入导管内，导管头进入动脉鞘后，应先将导丝推入导管，在透视下，以导丝引导导管上行进入主动脉弓。•在操作过程中，导丝头始终显示在透视视野内，避免上行中进入分支血管。301.主动脉弓2.无名动脉3.左侧锁骨下动脉4.右锁骨下动脉5.右颈总动脉6.左颈总动脉7.右颈外动脉8.左颈外动脉9.右颈内动脉10.左颈内动脉11.右椎动脉12.左椎动脉13.右侧内乳动脉14.左侧内乳动脉15.右侧甲状颈干16.左侧甲状颈干17.左侧肋颈干31主动脉弓无名动脉自主动脉弓外弧线与内弧线之间发出主动脉弓无名动脉自主动脉弓内弧线以下水平面发出Ⅰ型弓32第六步右侧颈动脉造影•插管及投照方法：•将0.035’造影导丝放入5F椎动脉造影导管（导丝露出导管口至少3cm），引导导管过弓抵达升主动脉无名动脉开口近心端；•导丝撤入导管后翻转椎动脉导管头端向上，回撤导管头，弹入无名动脉；••以造影导丝探查右颈总动脉并进入颈总动脉远端，沿导丝将导管送入右颈总动脉，导管口至下颌角近心端约2cm处；•撤出导丝，使用10ml注射器回抽无血栓且回血通畅后，以5ml肝素生理盐水冲洗导管；•将导管尾接入高压注射器；•透视下对位（取侧位投照，将第三颈椎椎体位于屏幕视野正中，导管口进入视野约2cm），造影（流速5ml/s，流量8ml）。•观察内容：右颈总动脉（包括分叉处）、右颈内动脉C1段、右颈外动33右侧颈动脉造影34颈内动脉颅内段造影•插管投照方法：•仍将导管放置于颈总动脉近颈内外动脉分叉处，（如需特殊需要可在0.035’造影导丝引导下将导管超选进入颈内动脉造影）。•透视下对位行正位造影（正位相时选汤氏位20~30°，头颅位于屏幕视野正中（流速5ml/s，流量8ml；如超选则流速4ml/s，流量6ml）；••透视下行侧位造影，侧位相时屏幕视野下界平颅底、屏幕视野前界平额骨最前部，包含整个头部投影（流速5ml/s，流量8ml；如超选则流速4ml/s，流量6ml）。•观察内容：•右颈内动脉C2～C7段、右大脑中动脉、右大脑前动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲；••有无发育异常；•有无代偿椎基底动脉系统供血。35正常颈内动脉DSA表现（右侧）36注意事项•如发现怀疑颅