搜索
异常子宫出血药剂科概念?正常月经周期为24(21)-35天，经期持续2-7天，平均失血量为20-60ml?异常子宫出血(abnormaluterinebleeding，AUB)是妇科常见的症状和体征，占妇科门诊的20%，主要指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。涵盖的范围大，既包括器质性也包括DUB。?功能失调性子宫出血（dysfunctionaluterinebleeding，DUB）指由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血。强调：下丘脑－垂体－卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。概念概念女性进入青春期后，需要一段时间来建立月经的规律性一般情况下，初潮后2-3年即可建立其规律性概念2014年指南：?强调：AUB排除妊娠和产褥期相关的出血，以及绝经后出血；不包括青春发育前和绝经后出血。?废除“功血”一词：不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，内涵不一致。?引进FIGO的AUB病因新分类系统PALM-COEIN异常子宫出血诊断与治疗指南2014分类-AUB?既往：器质性疾病、功能失调、医源性病因?新指南：PALM-COEIN9大类AUB子宫结构性改变AUB子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）医源性AUB（AUB-I）未分类AUB（AUB-N）器质性疾病医源性病因未包括生殖道创伤、异物、甲低甲减、肝病、红斑狼疮、肾透析等功能失调DUB异常子宫出血诊断与治疗指南2014分类-DUB?功能失调强调的是排除器质性疾病:无排卵性AUB-O,有排卵性涉及AUB-O和AUB-E功能失调性子宫出血无排卵型功血有排卵型功血经间出血黄体功能不全(短/多)黄体萎缩不全(延)围排卵期出血青春期绝经过渡期月经过多19%功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南2009发病机制-无排卵型功血?青春期无排卵青春期少女处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变生殖轴不健全+内外环境影响排卵障碍发病机制-无排卵型功血?绝经过渡期无排卵?育龄期无排卵发病机制-无排卵型功血发病机制-有排卵型功血少见，发生于生育期妇女；虽有排卵，但黄体功能异常?月经过多：子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素等血管舒缩因子分泌失调?经间期出血黄体功能不足（LPD）——有卵泡发育及排卵，但黄体期孕酮分泌不足或黄体过早衰退——内膜分泌反应不良黄体萎缩不全（子宫内膜不规则脱落）——月经周期中有卵泡发育及排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长——内膜不规则脱落围排卵期出血：原因不明，或与排卵前后激素水平波动有关诊断流程-DUB异常子宫出血其他对症诊疗生殖道、阴道和宫颈出血？按出血量分?月经出血过多出血模式确认按年龄分?青春期?育龄期?绝经过渡期按周期及经期分?有无规律?月经前后（经期延长）?排卵期其他对症治疗排除器质性疾病无排卵型功血月经有无规律有且BBT双相有排卵型功血经间出血（IMB）?经前出血?经期延长?排卵期出血月经量80ml?严重出血（HMB）?月经史、既往疾病、服药史?妊娠试验?妇科检查?血常规、凝血?盆腔B超?内分泌激素测定?诊断或宫腔镜、病理检查否否无是是功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南2009诊断流程-AUB（月经失调）异常子宫出血诊断与治疗指南2014?详细询问月经改变史，确定出血模式（就诊主要问题-主诉）?询问性生活情况及避孕措施，排除妊娠或产褥期相关出血?区别酷似正常月经的出血和异常出血?全身检查及妇科检查-确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变诊断流程-AUB（月经失调）异常子宫出血诊断与治疗指南2014?月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经诊断流程诊断流程-AUB（月经失调）异常子宫出血诊断与治疗指南2014?IMB（卵泡期、围排卵期、黄体期）诊断流程诊断流程-AUB（月经失调）异常子宫出血诊断与治疗指南2014?月经过少、月经稀发诊断流程AUB子宫结构性改变AUB子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）医源性AUB（AUB-I）未分类AUB（AUB-N）功能失调DUB临床表现与药物治疗临床表现与药物治疗-DUBDUB-药物治疗为一线选择原则：止血、调节周期防复发、改善生活质量?无排卵型功血：出血失去规律性，间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长且不易自止。青春期：月经稀发、频发、不规则经期过渡期：周期短，经期长，经量多，常伴贫血1.止血（1）性激素首选临床表现与药物治疗-DUB①孕激素（子宫内膜脱落法）：使子宫内膜全部脱落后再次生长出血，又称药物刮宫适用于Hgb80g/L、生命体征稳定的患者用法：黄体酮20-40mgimqd×3-5天地屈孕酮10mgpobid×10天微粒化黄体酮胶囊200-300mgpoqd×10天醋酸甲羟孕酮6-10mgpoqd×10天注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止且撤退血量较多，血红蛋白不低于90g/L方可使用①孕激素（子宫内膜脱落法）：临床表现与药物治疗-DUB151015202515~24天：黄体支持16~25天：黄体支持11~25天：治疗功血5~25天：抑制子宫内膜增生临床表现与药物治疗-DUB②雌激素（子宫内膜修复法）：给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平适用于出血时间长、量多Hgb＜80g/L，青春期患者用法：苯甲酸雌二醇3-4mg/d(6-8Max12)分8-12h肌注结合雌激素25mg4-6h静滴，2-3次；次日3.75-7.5mg/dpo或1.25mg/dpo戊酸雌二醇2mgq4-6hpo临床表现与药物治疗-DUB血止3天后每三天减量不超过1/3，递减至血红蛋白＞90g/L，停药前10天加孕激素-撤退性出血。若因减量过快或减量过多导致出血，需将原性激素剂量增至2-3倍。补佳乐6mg4mg3mg2mg出血MPA10mg03691220临床表现与药物治疗-DUB③高效孕激素：（子宫内膜萎缩法）不适用于青春期患者用法：炔诺酮首剂5mgpoq8h,血止2-3天后每三天减量1/3,至维持量2.5-5mg/d左炔诺孕酮1.5-2.25mg/dpo,血止后同样原则递减持续至血止后21d停药，停药后3-7天撤退性出血GnRHa长效缓释制剂（如达菲林）3.75mg/月需配伍小剂量雌激素，防止因孕激素波动所致突破性出血临床表现与药物治疗-DUB④复方短效口服避孕药：同时给予大量雌激素和孕激素适用于：长期而严重的无排卵出血,不宜行黄体酮撤退止血患者用法：去氧孕烯-炔雌醇、复方醋酸环丙孕酮1-2片poq8-12h血止3天后逐渐减量至1片/d，维持至21d周期结束临床表现与药物治疗-DUB性激素止血治疗注意事项?均需用到有效量（最低有效量），持续?用药后8小时未见显效，应尽快加量?雌激素内膜生长法疗效不佳改用孕激素内膜萎缩法时，要将雌激素逐步减量?子宫内膜较厚用雌激素内膜生长法止血需较大剂量，或采用孕激素内膜萎缩法。临床表现与药物治疗-DUB?无排卵型功血：1.止血（2）刮宫术：迅速止血，具有诊断价值，可排除恶性病变首选：绝经过渡期及病程长的育龄期患者（3）辅助治疗：氨甲环酸、酚磺乙胺、血凝酶等①丙酸睾酮：对抗雌激素作用，↓盆腔充血↑子宫力，减少出血、协助止血②矫正凝血功能：严重时补充纤维蛋白原、血小板等③纠正贫血：铁剂及叶酸，必要时输血④抗感染：出血时间长、贫血严重、抵抗力差或合并感染征象团结/诚信/仁爱/创新?无排卵型功血：2.调节月经周期：止血后，病因并未去除，停药后多可复发，需控制周期防止复发孕激素撤退性出血第15天起：孕激素10~14天（地屈孕酮10-20mg/d；微粒化黄体酮胶囊200-300mg/d；MPA4-12mg/d分2-3次）酌情用3~6周期口服避孕药尤有避孕需求的患者撤退性出血后：周期性使用OC酌情用3~6周期风险：血栓疾病、心脑血管疾病、40岁以上吸烟女性雌、孕激素序贯希望月经来潮或绝境过渡期的患者孕激素治疗后无撤退性出血或出血量少：内源性雌激素水平不足？→雌、孕激素序贯(3周期)戊酸雌二醇1-2mgqd21天MPA4mgbid10-14天(后)左炔诺孕酮宫内缓释系统：宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长(围绝经)补佳乐2mgMPA10mg月经周期52026临床表现与药物治疗-DUB?有排卵型功血：1.月经过多：周期规律经期正常，但经量＞80ml①止血药：氨甲环酸1gpo2-3次/d,可减少经量的54%不良反应：恶心、头痛头晕酚磺乙胺、维生素K等②宫腔放置左炔诺孕酮宫内缓释系统：20ug/d，效期5年,20-30%患者可出现闭经，但最初6个月可能发生突破性出血③高效合成孕激素：萎缩内膜临床表现与药物治疗-DUB?有排卵型功血：2.经间期出血：观察1-2周期，测定BBT，明确出血类型排除器质性原因?围排卵期出血：经期﹤7天，血停数天又出血、量少、持续1-3天、时有时无。对症止血临床表现与药物治疗-DUB?经前出血（黄体期出血）：黄体功能不全：周期缩短，经量可稍增多BBT下降前出血,持续天数不等；下降后出血增多如月经并按时停止出血前补充孕激素或hCG，卵泡期应用氯米酚促排，改善卵泡发育及黄体功能；合并高催乳激素血症溴隐亭2.5-5.0mg临床表现与药物治疗-DUB?经期延长（卵泡期出血）：黄体萎缩不全BBT下降后出血﹥7天,常点滴出血后才正式来潮，后又淋漓数日周期第5-7天小剂量雌激素助修复内膜，或氯米酚促卵泡正常发育，或前个周期黄体期用孕激素促内膜脱落口服避孕药：适用于各种经间出血，月经第1-5天开始，酌情3-6周期