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病例研讨3演讲人：吴乾龙制作人：赵少帅病例研讨患者男性，61岁，工人，四川籍。主诉上腹隐痛一年余，加重伴头昏乏力四月，黑便三周，与1978年7月28日入西南医院内科。现病史患者于1977年7月开始出现上腹部隐痛、不适，伴反酸、嗳气。疼痛无规律性，与进食无关，能自行缓解，饮酒后疼痛可诱发或加重，曾在院外服中药治疗效果不佳。1978年3月上腹疼痛加重且发作频繁，出现腹胀、头昏、眼花、耳鸣、乏力，食欲明显减退，进行性消瘦，近三月来体重下降15Kg。曾多次在大坪三院及重医中医科诊治，但无好转。于同年7月初发现解黑便，成形，1次/日，曾在某医院查粪潜血试验，强阳性，故于1978年7月28日来我院门诊，以上消化道出血、“溃疡病”恶变收住内科。过去史1966年发现有高血压(最高24.00/14.67Kpa)，1974年患“脑溢血”，1977年因左侧附睾结核而施行手术治疗。个人史有烟酒嗜好家族史无特殊病例研讨体格检查：体温37℃，呼吸20次/分，脉搏84次/分，血压17.34/9.34Kpa。发育正常，慢性病容，重症贫血样，全身皮肤无黄染、出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴结不肿大。巩膜无黄染，瞳孔等大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中。双肺呼吸音正常。心率84次/分，律齐，未闻及器质性杂音。腹稍饱满，无腹壁静脉曲张，未见肠性及蠕动波，腹软，上腹明显压痛，无肌紧张及反跳痛，未扪及包块，肝在剑突下2cm，肝、脾肋下（-），移动性浊音（-）。肠鸣音正常，双下肢无浮肿。腱反射正常，无病理反射。病例研讨入院后给予止血、抗感染、输血（共1050ml）、输液及其他对症处理，病情无好转。入院后第四天患者突然感到右上腹部剧烈疼痛，同时呕吐咖啡样液体20ml,当时查体，剑下压痛，轻度既紧张及反射痛。经外科会诊无急腹症表现，对症处理后腹痛渐缓解，但次日仍出现阵发性腹痛，并出现腹水，腹腔穿刺抽出清凉液体。8月11日出现巩膜黄染并进行性加深。反复呕出咖啡样液体，贫血渐加重，意识模糊，病情继续恶化，于1978年8月30日因重症贫血、衰竭、呕吐、血压低，经抢救无效而死亡。入院后辅助检查血常规：红细胞1.92×1012/L(低)，血红蛋60g/L(低)，白细胞4.1×109/L(正常)，中性88%(高)，淋巴10%(低)，单核细胞2%(低)；尿常规：蛋白少量，尿胆原（+），胆红质（+）；粪常规：隐血试验阳性。血生化检查：钾3.7-5.2，氯95-119，钠126-151，二氧化碳结合力10.4-16.7（以上四项指标的单位：mmol/L）。肝功：谷丙转氨酶58u/L，白/球：26/26g/L，黄疸指数40u，总胆红质5mg/L，直接胆红质20mg/L，甲胎蛋白（-）。腹水：无色、清亮或黄色，蛋白定性弱阳性，细胞总数1.02×108/L，白细胞7.2×107/L，中性1.0×106/L，单核9.0×106/L。胃液分析：游离酸0-18，总酸11-90，两次找癌细胞（-）。超声波：肝剑突下3.5cm，肝脾肋下（-）。胃肠钡餐：胃内有大小不等充盈缺损，胃小弯考虑有大溃疡；十二指肠粘膜不规则，考虑有黏连。尸检摘要死者发育正常，营养欠佳，全身皮肤、粘膜、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及，双下肢踝部有凹陷性水肿。腹腔积草黄色澄清液约2000ml，胸腔积少量草黄色澄清液。各内脏检查主要发现如下：胃胃小弯距幽门2cm处，粘膜面有一个形状不规则的巨大溃疡，面积约6cm×5cm。溃疡深达肌层，底部凹凸不平.边缘隆起呈结节状。溃疡周围胃壁变硬。病变向胃窦、幽门及括约肌蔓延。镜检:溃疡的边缘及底部有大量异常细胞，该细胞体积较大，呈柱状，胞浆丰富，核大无透亮，核仁清楚，核分裂相多见。这些异常细胞多排列成大形态不一的腺腔，为数量不等的纤维组织所分隔，少数则作片状浸润，同时括约肌被破坏。另外见异常细胞粘膜及其他部位胃粘膜与腺体均有肠上皮化生，尤以靠近细胞团边十二指肠：上部及降部肠壁增厚，粘膜隆起，表面呈颗粒状。镜检:与胃内形态相同的异常细胞浸润尤以粘膜下层及肌层为重。累及胰腺。有处见肌层全被异常细胞所破坏并侵入浆累及胰腺。胃小弯及幽门下淋巴结肿大，体积约黄豆至蚕豆大，有的互相融合，切面灰黄色。镜检:淋巴结内有大量上述的异常细胞。胰腺胰头体积增大，质较硬，切面腺实质内有灰自色斑点或条纹散在。镜检:胰头实质内有上述异常细胞浸润，其他部位未见异常。胆道胆总管及乏特氏壶腹内有肿块形成，呈灰白色，部分表面染有胆汁，肿块几乎将管腔完全堵塞。镜检:肿块由上述异常细胞组成，其形态与胃内所见者相一致。病例研讨肝脏重1150g，表面光滑，呈浅黄绿色，切面颜色与表而相同。镜检:肝细胞胞浆及毛细胆管和小胆管内有较多的胆汁淤积，胆汁淤积淤积明显区域。肝细胞显变性坏死。肝内未查见上述异常细胞。门静脉血管内有巨大血栓形成，管腔管腔儿乎被完全堵塞其长度上至肝门，下至肠系膜上静脉约0.5cm,肠系膜下静脉约1cm，血栓部分区域与管壁粘连。镜检:大体上所见血栓于镜下为混介血栓，其中未见有述异常细胞。胆总管周围及肝门周围淋巴结肿大，体积约玉米至蚕豆大。镜检:淋巴组织被破坏，有大量上述异常细胞侵入。心脏重350g，左心室壁厚1.9cm。镜检:左心室壁及室间隔心肌纤维多处被破坏，由纤维组织及疤痕所代替。冠状动脉各大支皆发生动脉粥样硬化。血管呈节段性增粗，横断面见管壁呈半月状增厚，管腔缩小偏向一侧，病变以左冠状动脉前降支受累为重，管壁异常增厚，管腔狭窄呈裂隙状。肾脏双肾各重120g，包膜与肾皮质有粘连。镜检:部分肾单位纤维化，少数肾小球呈代偿性肥大，间质中有淋巴细胞浸润，纤维组织增生，部分小叶间动脉、弓状动脉内膜亦显增厚，纤维组织增生。双侧肾动脉无特殊。主动脉及脑基底动脉均有明显的动脉粥样硬化。病理诊断与依据进展期胃癌患者于1977年7月开始出现上腹部隐痛、不适，伴反酸、嗳气。疼痛无规律性，与进食无关，能自行缓解，饮酒后疼痛可诱发或加重。1978年3月上腹疼痛加重且发作频繁，出现腹胀、头昏、眼花、耳鸣、乏力，食欲明显减退，进行性消瘦，近三月来体重下降15Kg。胃小弯距幽门2cm处，粘膜面有一个形状不规则的巨大溃疡，面积约6cm×5cm。溃疡深达肌层，底部凹凸不平.边缘隆起呈结节状。溃疡周围胃壁变硬。镜检:溃疡的边缘及底部有大量异常细胞，该细胞体积较大，呈柱状，胞浆丰富，核大无透亮，核仁清楚，核分裂相多见。这些异常细胞多排列成大形态不一的腺腔，为数量不等的纤维组织所分隔，少数则作片状浸润，同时括约肌被破坏。另外见异常细胞粘膜及其他部位胃粘膜与腺体均有肠上皮化生，胃癌发生转移累计十二指肠胰腺胆总管但未累及肝脏胃小弯及幽门下淋巴结肿大，体积约黄豆至蚕豆大，有的互相融合，切面灰黄色。镜检：淋巴结内有大量上述异常细胞。上部及降部肠壁增厚，粘膜隆起，表面呈颗粒状。镜检:与胃内形态相同的异常细胞浸润尤以粘膜下层及肌层为重。有处见肌层全被异常细胞所破坏并侵入浆累及胰腺，累及胰腺，胰头实质内有上述异常细胞浸润。肝脏内未见上述异常细胞，甲胎蛋白（—）门静脉栓塞血管内有巨大血栓形成，管腔管腔儿乎被完全堵塞其长度上至肝门，下至肠系膜上静脉约0.5cm,肠系膜下静脉约1cm。镜检：大体上所见血栓于镜下为混介血栓，其中未见有述异常细胞。胆汁淤积性黄疸肝细胞浆及毛细单管和小胆管内有较多的胆汁淤积。胆汁淤积明显区域，肝细胞明显变性坏死。肝功：谷丙转氨酶58u/L，白/球：26/26g/L，黄疸指数40u，总胆红质5mg/L，直接胆红质20mg/L高血压导致左心室肥厚与肾脏萎缩，主动脉及脑底动脉动脉粥样硬化。重350g，左心室壁厚1.9cm（增厚）。镜检:左心室壁及室间隔心肌纤维多处被破坏，由纤维组织及疤痕所代替。双肾各重120g（减轻），包膜与肾皮质有粘连。镜检:部分肾单位纤维化，少数肾小球呈代偿性肥大，间质中有淋巴细胞浸润，纤维组织增生，部分小叶间动脉、弓状动脉内膜亦显增厚，纤维组织增生（具有原发性颗粒性固缩肾）癌症性恶病质营养欠佳+慢性病容，重症贫血貌发展过程及临床表现与病变关系高血压导致左心室壁肥厚与肾萎缩胃癌转移至总胆管胰腺和十二指肠胃癌导致出血与癌症性恶病质总胆管阻塞导致黄疸胰头癌也颇门脉致门静脉血栓形成从而导致门静脉高压综合征死亡原因胃癌晚期导致的消化道出血、重症贫血、衰竭、呕吐、血压低、休克