椎间盘退变性疾病阶梯治疗

在DDD阶梯治疗中的应用椎间盘退变性疾病（DDD）定义DDD（DegenerativeDiscDisease）是指：椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导异常生物化学变化，引起老化加速，椎间盘力学特性改变，使邻近骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳，压迫脊髓、神经根、动脉，引起相应临床症状和体征的综合征包括了临床上常见的颈、腰椎间盘突出症、颈椎病、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性颈、腰椎不稳症和退变性颈腰椎狭窄症Ref:SobajimaS,KimLG,Gilbertson,etal.GeneTherapy.2004;11:390-40黄东生.广东医学,2004;25(4):357DDD范畴•椎间盘源性腰痛（Discogeniclowbackpain）•椎间盘突出症（Discherniation）•退行性脊椎不稳症（Degenerativespinalinstability）•退行性椎管狭窄症（Degenerativespinalstenosis）•退行性滑脱症（Degenerativespondylolithesis）Ref:黄东生.广东医学,2004;25(4):357DDD分期Ref:黄东生.广东医学,2004;25(4):357椎间盘退变与疼痛关系Ref:侯树勋.椎间盘源性腰痛——一个充满争议的话题.2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编多种因素综合作用椎间盘内环境改变椎间盘营养损害椎管狭窄II型胶原减少,蛋白多糖和水含量下降椎间盘膨出椎间盘退变髓核突出椎间高度下降椎体后缘及小关节增生炎性介质压迫神经根机械刺激腰椎不稳小关节炎疼痛根性痛间歇性跛行纤维环内破裂DDD阶梯治疗脊柱不稳药物/体疗/介入药物/经皮微创药物/髓核摘除或置换减压手术融合手术间盘源性间盘膨出间盘突出椎管狭窄所谓阶梯治疗就是从保守治疗依次到微创、常规减压手术、非融合固定最后到融合固定的治疗阶梯对个例来说必须考虑愈后、创伤、风险、花费及患者意愿的平衡Ref:刘宁等.腰椎间盘突出症的阶梯治疗.2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编DDD保守治疗1-4•卧床休息•腰围固定•药物治疗：NSAIDs，肌松剂，B12制剂，激素，脱水剂等•牵引•物理疗法•针灸•封闭疗法如痛点注射、硬膜外阻滞等70~80%DDD保守治疗症状缓解而免于手术5Ref:1.BenoistM.JointBoneSpine2002;69:155-60.2.SaalJA.Spine.1996;21:2-9.3.WeberH,HolmeI,AmlieE.Spine1993;18:1433-8.4.EuropeanGuidelinesforthemanagementofchronicnon-specificLBP20045.黄东生.广东医学,2004;25(4):357DDD早期(IDD)的诊断与治疗早期机制•炎症性化学物质刺激•肌痉挛•神经长入椎间盘组织在退变过程中释放大量化学因子，病变椎间盘内的炎性介质的含量非常高，炎性介质作用于窦椎神经末端的伤害感受器，导致电生理变化，使其极度敏感，在轻微的机械压力刺激下即可出现神经冲动，引起腰痛引起下腰痛的重要发病机制之一，肌紧张可引发并加重腰背痛，称之为“痉挛—疼痛的恶性循环”1Ref:ReevesRR,etal.P&T®2005;30(9):518–524.早期IDD主要临床表现和治疗•理疗和体疗•药物治疗大部分患者可采用保守治疗，保守治疗时间可长达1-2年保守治疗卧床休息牵引按摩围腰制动非甾体药物与肌松剂联合使用疼痛为主诉，X光和CT检查无异常，MRI可见黑间盘，间盘造影可异常Ref:1.侯铁胜,等.国外医学.骨科学分册.2002;23(2):120-2.2.佟德民,等.中华实用中西医杂志.2005;18(11):1625-6.3.杜杰,等.临床军医杂志.2007;35(4):620-2.药物治疗NSAIDs肌松剂(妙纳®)IDD期绝大多数患者经过系统的保守治疗可以得到满意的疗效联合治疗，提高总体疗效Ref:1.朱守荣,等.中国疼痛医学杂志.2003;9(4):195-8.2.Tanaka,k.etal.,FoliaPharmacol.Jap.,1981;77(5):511.3.Mano,T.andMiyaoka,T.Brainandnerve,1981;33(3)◆抑制炎症，缓解疼痛1◆松弛肌肉阻断肌紧张和疼痛间的恶性循环2,3妙纳®治疗腰背痛机制松弛紧张的骨骼肌1,2改善血液循环3抑制疼痛反射4妙纳松弛紧张的骨骼肌肌肉收缩妙纳抑制疼痛反射妙纳改善血液循环痛觉刺激的神经递质（P物质）疼痛缺血Ref:1.Tanaka,k.etal.,FoliaPharmacolJap.1981;77(5):511.2.Mano,T.andMiyaoka,T.Brainandnerve.1981;33(3)3.Fujika,M.andKuriyama,H.JPharmacolExperTher.1985;235(3)4.IshizukiM,etal.Pain.1992;48:101-106.单用妙纳®对腰背痛患者的疗效Ref:Tsuyama,etal.JNewRemediesandClinic.1985;34(8):1493.%%腰背痛(n=313)下肢僵硬(n=220)下肢疼痛(n=191)活动时腰背痛(n=297)触痛(n=140)消失改善无改变22.426.424.623.622.159.446.346.153.84027.329.322.637.918.2020406080100JOA评分Ref:Kawaji,etal.JNewRemediesandClinic,1987;36:1191.噻洛芬酸组(n=51)联合组(妙纳+噻洛芬酸)(n=65)%统计检验p0.05治疗4周后11.323.951.058.128.39.09.49.0明显改善改善轻度改善不变—总体改善率妙纳®联合NSAIDs治疗腰背痛•用药疗程：•各种肌肉紧张相关的疾病，2~4周，必要时延长•推荐剂量：•成人口服50mgtid，饭后服用，剂量可根据患者•的年龄及症状作调整•妙纳®推荐使用方法Ref:TsuyamaN.,etal.JournalofNewRemediesandClinicVol.34,No.8,P.1493-1508(1985)DDD中期(LDH)的诊断与治疗中期机制由于髓核膨出、突出或脱出等因素压迫神经根或马尾神经，进而出现疼痛及麻木为主的临床症状•炎症性化学物质刺激•肌痉挛•刺激神经根(旁侧型)•脊神经在嵌压缺氧状态会自发异常放电1，从而导致疼痛。持续的压迫使神经细胞动作电位频率增加，幅度减小，引起异常感觉或感觉迟钝•压迫马尾(中央型)Ref:RalfBaron.NatClinPractNeurol.2006;2:95-105LDH根性症状及其机制出现放射痛，CT可见髓核突出压迫神经根(旁侧型)LDH治疗原则：以最小的创伤得到最大程度的病情缓解根性症状：典型表现是麻木、放射痛，范围与神经根支配区域一致。急性期以麻木疼痛为主，神经根长期受压后出现损伤，还会有感觉异常（灼痛感、针刺感或搏动感等）发生机制：神经根受压迫产生异常放电Ref:RalfBaron.NatClinPractNeurol.2006;2:95-105LDH根性症状的药物治疗NSAIDs肌松剂(妙纳®)神经修复剂(弥可保®)其他(激素或脱水剂)联合治疗，提高总体疗效◆抑制炎症，缓解疼痛1◆松弛肌肉阻断肌紧张和疼痛间的恶性循环2,3◆急性期:抑制异常神经放电，改善根性症状4；慢性期:加速受损神经根的修复5◆消除神经根水肿6Ref:1.朱守荣,等.中国疼痛医学杂志.2003;9(4):195-8.2.Tanakak,etal.FoliaPharmacolJap.1981;77(5):511.3.ManoTandMiyaokaT.Brainandnerve.1981;33(3).4.AtsutaY1993Intermeddinc5.胡韶南,等.中华手外科杂志.1999;15(1):34-35.6.陈其义,等.江苏中医.1999;20(2):31-2.Ref:AtsutaY1993Intermeddinc抑制异常放电阻断疼痛信号类似局麻药作用背侧神经节在压力作用下异常放电弥可保®明显抑制压力作用下神经根和神经节的异常放电弥可保®治疗LDH根性症状的作用机制弥可保®针剂缓解急性期根性症状9.7%病人的根性症状在1小时内消失16.1%病人的根性在数小时内消失Ref:医学と药学.1994;31(4):1057-1062.弥可保针剂1.5mg静注治疗颈椎病神经根性症状根据VAS评分量表急性期麻木，放射痛慢性期感觉迟钝髓鞘损伤神经细胞凋亡轴突再生针剂肌注或静注片剂口服应用4周0.5mgtid长期服用缓解症状,减轻神经损伤促进损伤神经的修复应用弥可保治疗推荐治疗方案——三药联用治疗腰背痛针对DDD保守治疗阶段患者提高药物整体疗效的解决方案•研究一：大宫红十字医院骨科弥可保、妙纳和噻洛芬酸治疗腰•背痛观察•研究二：名古屋市立大学医学院附属医院等22所医院肌松剂、•消炎镇痛药和维生素B12制剂联合治疗腰痛研究•研究三：大阪府立医院骨科噻洛芬酸、盐酸乙哌立松和甲钴胺•用于腰痛的临床研究三项弥可保®妙纳®非甾体抗炎药联用研究研究背景和目的治疗腰背痛的药物需能够：☆抑制炎症，缓解神经根疼痛☆松弛肌肉阻断肌紧张和疼痛间的恶性循环☆抑制神经根异常放电，加速受损神经根修复噻洛芬酸(Surgam®)盐酸乙哌立松(妙纳®)甲钴胺(弥可保®)目的：评价腰背痛治疗用药的疗效和安全性治疗药物：研究设计噻洛芬酸(600mg/日)妙纳®(150mg/日)弥可保®(1500µg/日)主诉腰痛日本骨科协会腰痛疗效评估标准(JOA)主观症状客观症状日常活动能力总体改善率有效率78例(研究一)207例(研究二)76例(研究三)连续用药2-6周疾病诊断为：腰椎间盘突出症、腰椎退变、盘源性腰痛、腰痛症等研究一主要结果显著改善改善轻度改善不变恶化不同疾病阶段总体改善率慢性稳定期急性/亚急性期弥可保+噻洛芬酸(n=12)弥可保+妙纳(n=3)三药联用(n=8)弥可保+噻洛芬酸(n=15)弥可保+妙纳(n=14)三药联用(n=18)020406080100%020406080100%16.750.083.333.366.712.537.575.033.373.380.035.764.371.422.261.183.3药物联合治疗对急性和亚急性期总体改善率远高于慢性期Ref:白石悟,等.ProgMed.1986;6(6):1225-1232.研究二主要结果有效率三药联用N=12965.2%020406047.5%*明显有效+有效率80两药和单药N=78三药联用N=129两药和单药N=7869.0%020406053.9%中等程度以上改善率80总改善率*两组之间差异显著三药联用组症状改善率以及有效率高于两两合用组或单药组Ref:花井,等.新药与临床.1988;37(11):2156-2164.研究三主要结果总评分变化评分2520151050治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后主观症状总计评分ADL总计评分客观症状总计评分总计p0.001p0.001p0.01p0.0014.7±1.96.5±2.17.4±3.510.4±3.34.9±1.15.4±1.017.0±5.422.3±5.8Ref:FujiT,etal.MedicalConsultation&NewRemedies.1987;24(8):1687-1698.三种药物治疗可显著缓解主观症状、客观症状以及改善ADL三药联用并未增加不良反应研究一研究二研究总人数发生不良反应人数及所在组处理78（三药联用组和弥可保＋噻洛芬酸组各2例）4不良反应类型轻微的胃肠道症状停药后迅速缓解20711轻微的胃部不适、胃痛、食欲不振等仅5例停药研究三768轻中度胃肠道不适停药后迅速缓解（三药