第八章-社区卫生服务概述

社区卫生服务背景、概念、政策、机遇CommunityHealthCare1.背景——Why2.概念——What3.政策——Policy4.机遇——Opportunity第一部分背景为什么要开展社区卫生服务？背景情况21世纪的医学以健康促进为目标，全科医学和社区卫生服务是“医学以健康促进为目标”理念的体现和具体表达形式。积极推进社区卫生服务是深化卫生改革，建立与社会主义市场经济体制相适应的城市卫生服务的重要基础，是提供基本医疗卫生服务，满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障。背景情况1.卫生资源配置结构不合理80%投入（财政、社会）在城市，20%在农村80%投入（财政、社会）在大医院，20%在基层背景情况资源配置与需要相矛盾需专科诊治人群健康人群亚健康人群常见健康问题人群疑难病人群三级医疗机构二级医疗机构基层医疗保健机构医疗供给呈“倒三角”人群医疗保健需要呈“正三角”背景情况基层医疗保健二级医疗三级医疗我国卫生资源分布/利用的现状（倒三角形）改革？ReformRe-form再造/重构市场调节背景情况2.医疗费用过快增长医疗费用上涨幅度超过了同期国民经济增长速度，城乡居民收入增长水平和国家、社会和个人的负担能力，近十多年来，使城镇职工、企业和政府感到不堪重负。医疗费用既受需方支付能力、患病种类及其严重程度影响，也受医疗服务供方行为的影响。根据县及县以上医院门诊和住院费用统计，2000年平均每一个门诊诊疗医疗费用为85.8元（其中：药费50.3元），平均每一出院者住院医疗费3084元（其中：药费1422元、检查治疗费979元），与1990年相比，每一门诊费用增加了6.9倍，每一出院者住院费用增加了5.5倍。年增长率超过20%，一些地区和医院超过30%。背景情况城镇居民个人卫生支出比例背景情况01234569092939495963.医疗服务效率下降2000年与1990年相比，全国医院总诊疗人次由26亿减少到21亿卫生部门县及县以上医院医生人均日诊疗人次由5.5人次下降到4.6人次医生人均每年诊疗下降了27%，负担住院床日下降了34%医院病床使用率由81%下降到61%背景情况020406080100诊疗人次人均日诊疗人次人均年诊疗人次负担住院床日病床使用率19902000WHO全球卫生系统绩效评估在191个成员国中，我国总绩效位于144位1.健康水平绩效：61位2.反应性为：105位3.卫生筹资的公平性：188位生物心理社会优质、高效(果/率)的基层卫生服务Biomedicalmodel医疗服务模式所关注的问题Bio-psycho-socialmedicalmodel全科医疗“四维”服务模式4.中国人口老龄化进程加快现状：老年化上升迅猛，每年以3.2%的速度增长；我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2000年达1.3亿，占总人口比例10%；预测：今后25年，人口老年化系数将由10%上升到19.7%。老年人数由1.29亿增加到2.88亿，是目前的2.24倍。比较：中国老年人口数量翻番仅为27年，发达国家如瑞典为85年，法国为115年。背景情况表：中国人口结构、抚养系数、医学敏感人口变化趋势1980199020002005201020152020202560+岁人口比例(%)7.68.510.210.912.314.916.819.765+岁人口比例(%)4.95.57.07.68.29.511.813.5人口抚养系数(%)62.250.347.943.341.141.143.846.2儿少人口系数(%)54.342.037.632.429.427.726.826.5老年抚养系数(%)7.98.310.310.911.613.416.919.7医学敏感人口(%)39.640.339.141.543.247.554.760.3背景情况05101520百分比（%）19801990200020052010201520202025年份（年）中国60+岁人口比例(%)05101520百分比（%）19801990200020052010201520202025年份（年）中国老年抚养系数(%)5.疾病谱和医学模式转变要求改变服务方式与服务内容疾病谱变化：由传染性疾病向慢性非传染性疾病转变。高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等问题突出。医学模式转变：由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式。背景情况资料1993年，我国城市脑血管病患病率396.0/10万，1998年达到585.0/10万，升高4.8%；1993年恶性肿瘤患病率为101.0/10万，1998年达到115.0/10万，升高1.4%；这些数字均大大超过了世界平均水平，与发达国家接近。背景情况6.人民群众对卫生服务需求增加人民群众生活水平提高，卫生服务需求增加，医疗服务模式落后，社会评价趋后。医疗服务从看病难、住院难到看病贵、看病不方便——费时间、费钱、交通不便、缺少人情味，得不到综合、连续的服务。背景情况7.医疗补偿机制不合理补偿机制的不合理，扭曲了医疗服务行为（财政、服务收费、药品进销差价）。财政补贴占医疗机构收入的6.9%财政对卫生事业补助增长明显低于国民经济和财政支出增长速度，卫生事业费占财政支出的比例越来越低。背景情况表：国家财政支出、卫生事业费及其比例国民生产财政生事业卫生事业费占总值(亿)支出(亿)费（亿）财政支出的%199120236381486.42.271995574956824163.32.3919998042313188235.61.7999年是91的倍数3.973.462.73背景情况050100150200250卫生事业费（亿元）199119951999年份（年）卫生事业费（亿）00.511.522.5百分比（%）199119951996199719981999年份（年）卫生经费占财政支出的比例8.政府职能进一步转变政府与市场在卫生服务中作用的示意图强政府作用弱公共准公共必须消特需消产品产品费品费品政预防服务市府保健服务场作康复服务作用医疗服务用弱市场作用强背景情况公共产品：是为了满足公共消费的需要。这类产品具有共享性，人人均可受益，不具排他性。在卫生服务领域，存在着大量的公共产品，如饮水卫生、环境卫生、除害灭病、健康宣教等均属此类。经济学持点：是一经提供，无论出钱者或不出饯者均可以消费，而且无法阻止不出钱者的消费。另外，该类产用的社会效益显著，但由于人人均可受益，故很难向个人收费。因此．在市场经济体制下，没有人愿意提供公益性很强的公共产品，故应该由政府组织和提供。背景情况准公共产品：具有正外部效应，即一部分人对某种产品的消费可以对不消费这种产品的人产生间接的有益影响。典型的例子是计划免疫接种。在某一社区内对易感人群接种了麻疹疫苗，则使接种者患麻疹的可能性大大减少，同时由于社区麻疹发病率的下降，非接种者受到传染的机会也会减少，从而使接种者受益，不接种者也受益。类似的例子还有传染病的治疗服务、戒烟服务。经济学特点：是直接受益者对消费效益的估计要比其社会效益小得多。由于这一特点，使消费者对准公共产品的需求量总是小于社会的最佳需求量，从而会造成社会对该类产品的需求不足．供给也本足。因此．对该类产品单靠市场机制不但不能实现资源的优化配置，反而会造成高效率的服务需求与供给不足，造成卫生资源配置的低效率。背景情况个人消费品：属于归个人使用的私有产品。其消费具有排他性，即一旦被某人消费，其他人就不能再消费。简单地说就是谁出钱谁消费，不出钱者无权消费。例如整容、整形手术、单人病房、点名手术等特殊医疗服务，这类产品纯粹是为个人消费的。可分为必需消费品和特需消费品两类。必需消费品：是人人应该得到朗卫生服务，它关系到人的生存及其功能的恢复。特需消费品：被大多数人认为可有可无的卫生服务，也就是说有钱可以使用这类服务，没钱不利用这类服务也可以。背景情况第二部分概念什么是社区卫生服务？概念一、社区的概念ConceptofCommunity德国学者F·Tonnies的早期定义在1881年提出。他认为社区是以家庭为基础的历史共同体；是血缘共同体和地缘共同体的结合。概念我国著名的社会学家费孝通教授的定义：社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一个地域内，所形成的一个生活上相互关联的大集体。概念WHO定义（1978年）社区是某种经济的、文化的、种族的或某种社会的凝聚力，是人们生活在一起的一种社会组织。在社区内有若干共同的利益、若干共同的服务、若干共同的问题、若干共同的需要。二、社区的构成要素ComposingConstituentofCommunity有聚居的一群人有一定地域有一定的生活服务设施特有的文化背景、生活方式和认同意识有一定的生活制度和管理机构概念三、社区卫生服务的概念communityhealthcare是政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目标，集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。概念社区卫生服务的产生和发展1.初始期：16世纪，德国发源。2.形成期：60年代，英国。3.进展期：1978年，WHO将“2000年享有卫生保健（HFA/2000）”作为全球目标，在世界发展。我国社区卫生服务的形成和发展1.开始期：1981年上海县。2.发展期：1988北京。3.进展期：1997年12月，济南。四、社区卫生服务的特点以基层卫生保健为主要内容综合性服务连续性服务协调性服务可及性服务概念1.基层医疗保健（primarymedicalcare）－首诊（负责制）医疗80-90%双向转诊结束诊治后医疗保健系统功能分化:“守门人”:1）医疗保健（健康保障）2）医疗保险（费用控制）健康人群高危人群常见问题基层医疗其他病人二级医疗疑难问题三级医疗概念2.综合性服务(comprehensivecare):全方位－立体性服务对象：所有的人服务内容：防治保康教一体化医疗预防健康促进个人家庭社区服务层面：生物－心理－社会服务单位：个人－家庭－社区概念3.连续性服务从生到死－生命周期健康-疾病-康复－疾病周期（三级预防）持续责任－任何时间地点生命的孕育-诞生-生长发育概念a.合同，固定医患关系b.预约，保证下次见面c.长期随访，不失控d.急诊或夜间电话值班e.建立完整的健康档案(病历)连续性服务的实现途径：概念4.协调性服务全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:-家庭资源-社区资源-各种医疗资源概念地理上：接近使用上：方便关系上：亲切结果上：有效价格上：便宜（可接受）以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了90％以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地5.可及性服务概念6.以人为本的服务PersonalizedCarePatient-centredCareWhole-personCare人格化(个体化)服务:以病人为中心概念将病人看作有个性有感情的人，而不仅是疾病的载体。从“整体人”出发，全面考虑病人的生理、心理、社会需求并加以解决。全科医生应从病人的角度来看他们的问题。高血压病人1：对疾病十分担忧耐心解释，解除疑团。高血压病人2：满不在乎多次提醒，令其重视。从病人（服务对象）角度出发使他们满意概念五、社区卫生服务的对象病人健康人亚健康人群高危人群重点保健人群概念六、社区卫生服务的任务以三级预防为主导，提高人群健康水平以精神文明建设为动力，创建健康示范社区以医疗卫生改革为契机，努力加强区域卫生规划和职工基本医疗保险的实施概念七、社区卫生服务的具体内容社区卫生服务是集疾病治疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务“六位一体”的综合性卫生服务，它是我国医疗卫生改革深入发展的产物，是一种新型的可及性服务模式，其服务内容有