医疗质量管理核心制度

1医疗质量管理核心制度【2011年07月修订版】一、首诊负责制二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、危重患者抢救制度六、手术分级管理制度七、术前讨论制度八、死亡病例讨论制度九、分级护理制度十、查对制度十一、病历书写基本规范与管理制度十二、交接班制度十三、技术准入制度十四、临床用血审核制度2一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度（一）医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（或副主任医师）、主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（或副主任医师）查房每周至少两次，主治医3师查房每日一次，住院医师实行早晚两次查房。（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。病危患者24小时内有高级职称医师查房，急、危抢救病例随到随看，手术患者，术者必须于术前一天和术后三天查看患者。（五）日常查房要求：病危患者每天查房，病重患者至少三天内、病情稳定患者五天内应有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重患者，必须有副主任医师以上人员查房。（六）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（七）查房内容：1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的4意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度（一）疑难病例讨论系指对确诊困难或疗效不确切病例的讨论。（二）讨论前，经治医师应准备好病历及诊断所必须的检查资料，写出病历摘要，事先将讨论内容通知参加人员。（三）讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，经治医师报告病情，提出需要讨论解决的主要问题，与会者认真讨论，提出治疗方案，主持人总结。（四）经治医师做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、职称、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名、主持人审签等。确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、会诊制度（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）急诊会诊：在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请，后补会诊单。应邀科室应由主治医师以上人员在10分钟内到达申请科室进行会诊并在会诊单上签署会诊意见、注明会诊时间（具体到分钟）。会诊时申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。5（三）科内会诊：由经治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、严重手术并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要他科协助诊疗者，需行科间会诊。由主治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，会诊单应写明患者病情及会诊目的和要求。应邀医师需主治医师以上，一般应在24小时内完成，填写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到该专科检查。（五）院内会诊：患者病情疑难复杂且需多学科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。需多学科专家会诊者，由科主任提出，经医务部同意，邀请有关医师参加。一般应提前1天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员上报至医务部，医务部确定会诊时间，并通知有关科室和人员。如被邀请的科室主任因故不能参加，应指定科内高年资主治医师以上人员前往。会诊由医务部或申请科室的科主任主持，必要时分管院长参加。经治医师记录会诊意见，科主任审签，申请科室认真执行会诊确定的诊疗方案。（六）邀请外院会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务部同意。医务部与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，必要时医务部、分管院长参加。经治医师报告病情并作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，持病情说明前往6会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，说明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊形式，程序同前。（七）本院医师外出会诊1、医师外出会诊，须由邀请会诊单位向我院医务部发出书面会诊邀请函，医务部做好登记的同时，按以下规定安排外出会诊：（1）邀请会诊单位须持邀请函或将邀请函传真到医务部进行接洽，医务部根据情况，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排并办理会诊手续；如会诊可能影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，报院领导批准。（2）急会诊可先行电话联系，会诊结束后补办相关会诊手续；（3）下班时间或节假日的会诊工作，由院总值班负责安排，并做好相关记录（会诊人员、去向及时间），报医务部备案，上班后及时补办相关会诊手续；（4）因故不能派出会诊医师时，由医务部或院总值班（下班时间或节假日）负责及时告知邀请会诊单位。2、临床医技科室在接到邀请外出会诊时，在不影响该科室正常业务工作和医疗安全的前提下，报医务部审批。3、有下列情形之一的，我院不派医师会诊：（1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；（2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；74、医师在接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自检查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。严格执行有关的卫生管理法律、法规、医院的规章制度和操作诊疗常规。5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转其他具备收治条件的医疗机构诊治。7、会诊结束后，医师应当在返回单位2个工作日以内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务部。8、未经医务部或主管领导批准，医师不得擅自外出会诊。否则除按旷工考勤并全额上交会诊费用外，根据情节轻重尚可给予行政处分与经济处罚。一旦发生医疗纠纷、交通事故等意外，责任完全自负。9、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。10、医师在外出会诊时违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。11、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。12、未经医院批准，医师外出会诊不得私自携带任何医疗设备，如会诊确需带某种设备才能完成，则应经过主管院长批准。13、会诊中涉及的会诊费用按照医院有关规定执行。8五、危重患者抢救制度（一）医疗1、因各种原因或疾病导致生命体征严重异常，或在治疗过程中可能出现意外和并发症，有生命危险的患者，被视为危重患者。2、急诊或住院的危重患者病情危及生命时，首诊科室和首诊医师必须及时组织抢救，负责患者的急救和生命体征的维持。遇有成批需抢救病人（5人以上启动应急预案），则在组织抢救的同时，逐级报告，并与病员单位或家属联系。各科接到急会诊通知后，应指定人员按规定立即携带药品、器材前往现场及时参与抢救。3、所有参加抢救的医务人员应以高度的责任心和同情心，严肃、敏捷、正确地进行诊疗，严密观察病情变化并做好详细的记录；抢救过程中，必须严格执行抢救流程和预案，加强交接班和查对制度，所有紧急口头医嘱应随时记录时间、药品、数量、给药方法及各项诊疗操作等，事后要抄写于病历医嘱单或执行单上；所有药品的安瓿，经核对后方可弃去；如需其他科会诊配合时，应及时联系。4、病情危急、短时间内有死亡危险者、需急诊手术者，应在抢救室抢救，待病情稳定后，再行搬动检查，转送ICU、手术室或他院。5、要熟练掌握严重心律紊乱、心跳呼吸骤停、高血压危象、张力性气胸、急性外伤性大出血、出血性或缺血性脑病、高热惊厥、上消化道出血、常见急性中毒、溺水、触电、休克、昏迷等急症的诊治抢救，要保持各种抢救设备、设施完好、药品齐全。急救用品实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。96、凡涉及法律和民事纠纷者，要与有关公安部门联系，随时与病员单位或家属联系并做好家属思想工作。7、危重患者入院、转科或做特殊检查时，必须有医护人员陪同护送。需转入ICU的应与家属充分沟通并签署《知情同意书》。8、危重患者急救中应以抢救病人生命为第一，保持绿色通道通畅，必要时上报医务部或总值班。9、抢救记录应在抢救后6小时内完成。（二）护理1、发现病人病情变化时，护理人员应立即实施必要的救治，同时通知医师，并配合抢救。2、参加抢救的护理人员分工协作，迅速、正确执行抢救医嘱和操作规程。3、执行口头医嘱时应复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医师及时补写医嘱于医嘱单及病历上；抢救时所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。4、严密观察病情变化，及时报告医师并准确记录。5、全面评估病人，根据病人存在的护理问题，落实各项护理措施，并及时做好记录。6、严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。7、各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒，物归原位，处于备用状态。10六、手术分级管理制度第一章总则第一条根据《医疗技术临床应用管理办法》规定，结合《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《江苏省手术分级管理规范（2010年版）》文件精神，为进一步规范医院各级医师的手术管理，确保医疗质量和安全，维护病人利益，结合我院实际情况，特制定本制度。第二条本制度中的手术是指：医生经开放直视、腔镜或内窥镜间接观察或在超声波、射线等医学影像的参考下，通过医疗器械操作，切除或损毁病变的组织器官，保留或替换有功能的组织器官，修补或重建有缺陷的组织器官，以达到治疗目的的方法。包括各种开放性手术、腔镜手术、内窥镜手术、导管介入手术等（以下统称手术）。第三条