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休克诊治中常见失误及防治第三军医大学新桥医院麻醉科陶军•休克是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱及功能受损为主要病理生理改变的综合征。•外科休克不仅在临床上经常遇到，在麻醉和手术中也常发生。如未能及时识别或处理不当，延误了时机，可造成严重后果。•实践证明，若在休克的早期，及时采取措施恢复有效的组织灌注，可限制细胞损害的程度和范围；相反，若已发生的代谢紊乱无限制地加重，细胞损害广泛扩散时，可导致多器官功能不全（MODS）发展成不可逆性休克。•因此，休克是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向MODS发展的连续过程；而认识休克不同阶段的病理生理特点对于休克的防治十分重要。•在休克的诊治中，要求做到：早期诊断早期处理正确治疗•但由于人们在临床上对休克的认识不足或重视不够，在休克诊治过程中常出现一些失误，致使患者病情加重，有时甚至造成严重后果。休克诊断中常见的失误休克的诊断•有无休克•休克的程度•休克的原因（类型）•有无内脏器官的继发性损害一、血压下降并非早期表现•临床上除严重致命的创伤失血性休克可立即出现血压剧降外，一般的休克早期血压可相对正常，有时收缩压不但不降，还略有上升。这时主要表现为舒张压升高、脉压差变小、心率增快，这是休克早期诊断的主要临床依据之一。•只依据血压绝对值的高低来判断休克，往往是休克早期最常见的诊断失误。•休克的早期诊断•1病史对有大量失血、失液、感染和严重创伤等病人，应警惕发生休克的可能。•2脉搏休克时，脉搏加快早于BP的改变。因此，不明原因的脉搏加快也是早期诊断的指标之一。•3脉压差休克早期，收缩压正常或稍高，但舒张压升高。因此，脉压差变小。•4末梢循环情况四肢发凉，常常是休克发生的早期表现之一。•5口渴提示血容量不足。•6尿量是反应微循环状况的灵敏、可靠的指标。如尿量30ml/h，应考虑早期休克。------综合判断二、对心输出量下降估计失误•休克时早期即可出现心输出量下降。•原因有效血容量不足缺氧、心肌抑制因子等使心功能障碍心源性休克•低血容量性休克和心源性休克的处理原则大相迳庭，因而两者不容混淆，需严加鉴别。三、对少尿或无尿认识不足•少尿或无尿是休克的常见症状。但是严重休克常并发肾功能不全，也可发生少尿或无尿。•休克和肾功能不全引起少尿或无尿的处理原则截然相反，必须加以鉴别。•应予强调指出的是，休克期间发生少尿，首先应考虑和处理休克；只有完全排除休克因素后，方可按肾功能衰竭处理。四、忽视对意识障碍的全面分析•休克病人常有意识障碍，严重者甚至躁动。病因较为复杂。•病因血液灌流不足引起的脑缺氧气道不畅所致的呼吸道梗阻脑外伤或其他中毒情况原发性肺疾病休克引起的肺功能损害病例分析对休克早期诊断认识不足•病例1•女性28岁，因腹痛3h就诊。该患者三周前在该院住院诊断为直肠腺瘤，因不愿手术自动出院。•查体：神清，面色苍白，BP100/80mmHg，P124bpm，R22次/分，下腹部轻度压痛。以直肠腺瘤要求手术收住普外科。•30min后，患者诉口渴、头晕，医生让其躺在观察床上，未进一步检查。就诊1h后，由家属背入普外科。•普外科值班医生（实习生）看病人时，病人神志模糊、面色苍白、大汗，急测BP60/40mmHg，P150bpm，R28次/分。立即快速输液、吸氧、合血，报告上级医师并请妇产科会诊（有停经40余天病史），紧急手术。患者入手术室时血压为零。手术诊断输卵管异位妊娠破裂大出血。•病例2•男性50y，因反复呕吐一周入院。诊断胃小弯溃疡并幽门梗阻。BP100/80mmHg，P128bpm，R16次/分，四肢稍凉。抽血检验，同时急诊手术。•硬膜外麻醉，注入1.5%利多卡因后6min，血压进行性下降。立即加速输液、静滴麻黄素和多巴胺，输入5%NaHCO3。SBP40~20mmHg。1h后出现室早，继而出现室颤。对休克程度估计不足•病例3•男性28y，外伤致右股骨中段开放向骨折，休克（轻度），拟在全麻下行切开复位内固定术。入手术室时，病人神清，面色较苍白，右下肢明显肿胀、发凉，BP80/65mmHg，HR120bpm，R16次/分。入室后即开始补液治疗，手术历时3h，术中出血量估计为1000ml。共输入电解质液2000ml，代血浆500ml，全血400ml。尿量50ml。术毕血压不稳，SBP波动在100~70mmHg之间，尿少，Hb70g/L，Hct20%，酸中毒。虽经积极治疗，但病人术后仍出现急性肾衰。对休克性质判断的失误•病例4•男性65y，冠心病、肺心病。因心慌气喘加重、呕吐腹泻一周入院。病人呈半坐位，呼吸浅快，口唇发绀，皮肤凉，脉搏细弱，静脉萎陷，BP90/60mmHg，HR130bpm，血Na+117mmol/L，K+4.6mmol/L。ECG示房颤、陈旧性前壁心肌梗死、右心室肥大。诊断为心衰、心源性休克。•给予抗感染治疗，输液500ml/日。输液后病人精神烦躁，冷汗淋漓，呼吸、心跳更快。严格限制液体入量。第二天加用利尿剂和10%GS+Regitine10mg。在输液过程中血压下降至80/60mmHg，脉搏快而弱，呼吸更困难，加用多巴胺和氨茶碱静滴，病情毫无好转，最终死亡。休克治疗中常见的失误一、对烦躁病人滥用镇静药物•危害•抑制呼吸，加重缺氧。•掩盖脑外伤病人的病情变化。•部分镇静药物有扩张血管的作用，使组织灌流量更加减少。•对烦躁的处理原则•弄清原因，分别处理二、不吸氧或长期吸高浓度氧•有人认为低血压时吸氧对纠正缺氧并无帮助。因为组织缺氧的主要原因是灌流不足。•但对于少数休克患者，其血氧饱和度低于正常者，则早期吸氧有助于提高动脉血氧分压和增加血液中氧溶解量，特别是伴一氧化碳中毒、伤前有慢性阻塞性肺疾患、胸部外伤等。•严重休克病人常有持续性低氧血症，遇此情况盲目长期吸入高浓度氧是临床上常见的治疗错误。•较长时间吸入60%以上的氧，即可并发氧中毒，导致呼吸功能衰竭。•除了一氧化碳中毒外，一般吸入氧浓度不宜超过40%。•休克并发持续性低氧血症者，应进一步查明原因，必要时应用机械辅助或控制呼吸。三、液体治疗中的失误•1.早期补液不及时、输液速度太慢或补液量不足•一般血容量减少15~25%时SBP才下降至12kPa以下；而血容量减少40~50%时即可能致死，两者仅相差20%的血容量（约1000ml血液）。•若早期补液不及时，发生较长时间的血液灌流不足，则将转变为不可逆性休克，或产生多器官功能障碍。•液体治疗早快足•在休克早期血压无明显下降前，未及时补液。•选用较细的静脉建立输液通道，使补液速度太慢。•对体液的丢失量估计不足，补液总量不够。•担心补液并发急性心衰和肺水肿，在休克早期有意控制补液量和速度，贻误治疗时机，加重休克。•2.按固定计划进行，不根据实际情况予以调整•休克的病因不同，患者的个体差异很大，且每个病人休克的进程及演变也不一样，因此任何液体治疗计划只能作为参考。不能机械地执行补液计划，必须密切观察病情变化，据此做必要的调整。•担心补液并发急性心衰和肺水肿，在休克早期有意控制补液量和速度；而休克后期因低血压又盲目加量加速输液，导致心衰和肺水肿。这种早期补液不足而补液总量不小，是当前休克治疗中的常见失误。应改变此种早期小心而后期盲目大胆补液的情况，而易之以早期积极后期小心的治疗方针。•调整液体治疗方案总的原则：•根据病人病情及对治疗的反应，以尽快纠正休克为目的。•3.遵循错误的输液概念•以往的输液概念是“丢多少、补多少”、“丢什么、补什么”。此概念仅适用于休克早期。•休克过程中，除丢失的体液外，体内的液体将发生重新分布，大量液体淤滞在扩张的毛细血管、第三间隙，或转移至细胞等，因而实际补液量要大大超过丢失量。•在补充的液体中，除补充丧失的血或血浆等外，还需要补充电解质液，方能有效地纠正休克。•因此较完善的补液概念应该是“需要多少、补充多少”，“需要什么、补充什么”。•4.输血的失误•休克时输血的目的是为了维持有效血容量和良好的带氧能力。•休克病人在血容量未补足之前，往往有血液浓缩现象，这时如输以血液过多，将加重血液浓缩，增加血液粘稠度。•输入过多库存血将严重影响血液释放氧的能力，加重组织缺氧。因红细胞2、3—DPG（二磷酸甘油酸盐）含量下降。•库存血中有大量细胞碎片等微粒存在，一般输液滤器难以全部阻断，输入体内后易存积在肺循环内，并发肺功能衰竭。•一般主张控制HCT在30%为宜，最高不超过35%。•输血的适应症•失血量超过血容量的20~30%•HCT低于25%•贫血病人（Hb80g/L）有较大量出血（失血量超过10~15%）时•5.液体种类选择不当•当各种原因引起血管内容量减少时，首先起代偿作用的是功能性细胞外液，通过其向血管内的转移，在一定程度上可稳定有效循环血容量。故休克时不仅有血容量的丢失，而且有功能性细胞外液的丧失。•为了补充低血容量和功能性细胞外液的不足，补液时首选平衡液。•最常见的失误是选用5~10%GS或25~50%GS。•5~10%GS大量输注后，葡萄糖分解后剩下的是纯水，可使血浆和组织间液渗透压下降，水分向细胞内移动，造成细胞水肿。•输入25~50%GS（高渗溶液）不仅发生高血糖，引起高渗性脱水利尿，达不到扩容的目的，反而加重休克；严重时还可并发高渗性昏迷，危及病人的生命。四、纠正酸中毒中的失误•1.忽视纠正休克时酸中毒的根本措施是在于改善组织的血流灌注。•2.盲目一次大量输注碱性药物。错误地认为纠正酸中毒要以pH达到正常或接近正常为止，其实pH7.25即可。•碱中毒时，氧离曲线左移，氧的释放减少，加重了组织缺氧。•酶反应受阻，乳酸增加，脑血管收缩，使脑组织缺血缺氧，加重脑组织酸中毒。•心肌缺血缺氧，心输出量下降。•低钾血症，可引起心律失常。•游离Ca2+减少，引起抽搐。•3.无动脉血气监测或监测不及时，单纯按公式补碱。•4.输注NaHCO3溶液的同时忽视对呼吸的管理。结果在通气不足的情况下，NaHCO3分解出的CO2不能及时有效的排出，反而加重酸中毒。五、血管活性药物使用不当•1.在补液量不足的情况下，依靠血管收缩药来提高血压，这是最常见的失误。•低血容量性休克时，血管已处于收缩状态，再应用血管收缩药，将更使血管收缩，血流进一步下降，缺氧性损害加剧。•所以低血容量性休克应用血管收缩药，弊多利少。•使用血管收缩药的指征•血压过低有心跳骤停的危险•血管源性休克（过敏性、神经源性休克）•休克后期伴心功能障碍时，应用小剂量有强心作用而血管收缩作用较弱的药物•高动力型感染性休克，低阻力型心源性休克•2.在血容量不足的情况下，应用血管扩张药•人们在纠正应用血管收缩药治疗休克的错误观念后，又过分热衷于用血管扩张药治疗休克。•但是，低血容量性休克血容量尚未补足时，使用血管扩张药将使血管内容积增大，更加剧了有效循环血容量的不足，使代偿性血管收缩机制丧失，可致血压剧降或心跳骤停。•3.为了减慢心率而使用肾上腺能受体阻滞剂•休克时的心率增快是机体代偿的表现之一，随着有效血容量和血压的恢复，心率会自然减慢。•除非有快速型心律失常外，一般勿需处理。•为了减慢心率而使用肾上腺能受体阻滞剂，不仅削弱了机体的代偿机制，而且使心肌受到明显抑制，进一步加重休克。六、不恰当地应用肾上腺皮质激素•糖皮质激素的抗休克作用，特别是它在临床应用疗效方面仍有争议。•肾上腺皮质激素一般用于严重休克、特别是严重的感染性休克的治疗•注意事项•早期使用一般应在休克发生后4小时内使用•大剂量短疗程•伍用对细菌敏感的足量抗生素病例分析伤后单纯饮用大量白开水•病例5•女孩2.5y，火焰烧伤35/Ⅲ0。在由基层医院送往西南医院途中，患儿呼口渴（未输液），护送人员给予饮用大量白开水（超过1000ml）。入院时，患儿昏迷，全身水肿，呼吸浅慢，满肺湿罗音，血Na+106mmol/L。患儿很快死亡。尸解发现肺、脑水肿和小脑扁桃体疝。伤后早期皮下注射镇痛药引起中毒•病例6•男性20y，多发性骨折，重度休克。经基层医院初期处理和补液后即予后送。除继续补液外，因病人疼痛难忍，3h内曾皮下注射吗啡40