脓毒症脓毒性休克

脓毒症与脓毒症休克病例摘要患者，男，55岁。因反复上腹痛2年，加重4h，急诊入院。查体：体温35.5°C，脉搏100次/min，血压135/75mmHg，右上腹压痛。血常规：白细胞10.2×109/L，中性粒细胞0.871。B超显示：肝外胆管中上段扩张。入院诊断：梗阻性胆管炎、胆总管结石、慢性胆囊炎。入院后给予头胞哌酮舒巴坦钠3g，甲硝唑0.5g静滴，1次/12h。病例摘要入院次日晨体温上升至39℃，血压80/50mmHg，巩膜黄染，右上腹压痛明显，莫菲氏征阳性。查血总胆红素96.7μmol/L，直接胆红素80.6μmol/L，谷丙转氨酶299U/L，谷草转氨酶349U/L。考虑为重症急性胆管炎并脓毒性性休克，立即在全麻下行胆囊切除，胆总管切开取石手术，并积极抗休克治疗。病例摘要胆汁培养为嗜水气单胞杆菌。术后患者苏醒延迟，尝试拔除气管插管后发现患者血氧饱和度急剧下降，血气分析显示：pH6.9，PCO298mmHg，PO268mmHg，BE-12mmol/L，又重新插入气管插管并立即予以呼吸机辅助呼吸。2h后血气分析显示：pH7.15，PCO25mmHg，PO282mmHg，BE-10.8mmol/L。4h后血气分析显示：pH7.42，PCO31mmHg，PO287mmHg，BE-3.6mmol/L。病例摘要术后一段时间患者血压仍不稳定，抢救过程中还出现肺水肿、少尿等心衰症状，予以补液、纠正酸碱失衡、升压、强心、利尿，抗感染、营养支持等治疗后症状逐步缓解。术后7h患者出现躁动，先后静脉注射咪达唑仑10mg、吗啡10mg后安静入睡，血压逐步稳定，心力衰竭得到控制，15h后患者清醒。呼吸机在17h尝试脱机，保留气管插管内给氧，19h后拔管。脓毒症概述脓毒症(spesis)是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征，存在感染和全身炎症反应的表现。美国每年约有75.1万例严重脓毒症(severesepsis)患者，全球估计每年1800万例，其发生率为3/1000，每年以1.5%的速度增加，预计到2020年美国将发生100万例。脓毒症相关概念严重感染：是创伤、烧伤、休克等临床急危重患者的并发症之一，进一步发展可导致脓毒性休克(septicshock)和多器官功能障碍综合征(MODS)。严重脓毒症:感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变。脓毒症概述脓毒症患者总体医院病死率28.6%，而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25%-30%和40%-70%,欧洲和美国每年死亡分别达13.5万和21.5万例。全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患者治疗耗资巨大，占ICU消费的40%。脓毒症相关概念•脓毒症休克–尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。–脓毒症诱发的低血压，指收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg，或在没有其他低血压诱因时收缩压下降40mmHg或低于正常年龄组收缩压2标准差。临床表现•（一）身性炎症的反应表现寒战，高热，或低热，起病急发展快；神智淡漠或烦躁，昏迷；心率快，脉搏细数，呼吸急促或困难；肝脾大；临床表现•（二）休克表现G+菌脓毒症发生休克晚，四肢较温暖。G-菌脓毒症休克早，持续时间长，四肢厥冷。皮肤色泽苍白，发绀或花斑发绀。皮肤温度湿冷或冷汗，血压下降，收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg或收缩压下降40mmHg，脉压mmHg30mmHg，脉搏细速。尿量减少25mL/h。腹胀(肠鸣音消失)脓毒症诊断2001年华盛顿会议ACCP/SCCM脓毒症（sepsis）严重脓毒症（severesepsis）脓毒症性休克（septicshock）诊断标准根据2001年脓毒症国际共识会议（华盛顿）（一）感染已证实或疑似的感染,同时包括下列某些征象：1.发热(中心体温38.3℃)；低体温(中心体温36.0℃)；2.心率90次/分或超过同年龄正常心率的2倍标准差。3.呼吸急促(30次/min)。4.出现精神状态改变。5.明显水肿或液体正平衡20mL/kg,持续24h以上。6.高血糖(无糖尿病史患者,血糖大于110mg/dL或7.7mmol/L)。诊断标准•（二）炎症反应1.白细胞增多(WBC12×109/L)，白细胞减少(WBC4×109/L)，白细胞计数正常,但未成熟白细胞比例10%。2.C反应蛋白超过正常值标准差2倍。3.前降钙素超过正常值标准差2倍。诊断标准•（三）血流动力学状况1.动脉压降低(收缩压90mmHg,平均动脉压70mmHg,或成人收缩压下降超过40mmHg或低于同年龄组2倍标准差)。2.混合静脉血氧饱和度70%。3.心排指数3.5L·min-1·m-2诊断标准•（四）器官功能状况1.低氧血症(PaO2/FiO2300mmHg)。2.急性少尿(尿量0.5mL/kg/h至少2h)3.肌酐增加≥0.5mg/dL。4.凝血功能障碍(INR115或APTT60s)5.腹胀(无肠鸣音)6.血小板减少(血小板计数100×109/L)。7.高胆红素血症(总胆红素4mg/dL或70mmol/L)。诊断标准•（五）组织灌注状况1.高乳酸血症(血乳酸3mmol/L)。2.毛细血管充盈迟缓或皮肤出现花斑。•重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南•2008推荐程度1强（recommend）2弱（suggest）证据等级A随机对照研究B降级的随机对照研究或升级的非随机对照研究C非随机对照研究D个案报告或专家意见内容液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗液体复苏•初始液体复苏尽早进行•前6小时的液体复苏目标（1C）中心静脉压8-12mmHg动脉平均压≥65mmHg尿量≥0.5mL•kg-1•hr-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%液体复苏若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug•kg-1•min-1)(2C)•胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分。（1B）容量复苏的常用液体•天然胶体人工胶体•全血羟乙基淀粉•新鲜冻干血浆右旋糖苷•白蛋白明胶晶体溶液生理盐水乳酸林格液其他电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆白蛋白人工胶体羟乙基淀粉右旋糖酐明胶液体复苏•对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1D）•当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1D）液体复苏的目的维持机体有效循环血容量保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体StopInfusion是否检查是否发生肺水肿、必要时使用利尿剂CVP2-5cmH2O单次输注200ml胶体溶液测量CVPCVP18-20cmH2OCVP20cmH2O6%HES500ml可扩充血浆容量作用约等于3000ml的RL病源学诊断推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗（1C）•血培养至少2次（血量≥10ml）经皮静脉采血至少1次经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）•其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等尽早开始静脉抗生素治疗重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内（1D，1B）初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（1B）抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用（1C）抗生素治疗抗生素治疗铜绿假单胞菌感染应联合治疗（2D）经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗（2D）抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长（1D）抗生素优化治疗策略降阶梯治疗早期治疗、短程治疗联合治疗优化药动学/药效学原则去除定植降阶梯治疗应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(48~72小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比1降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗起始充分治疗目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率恰当治疗(Appropriate)＝起始充分治疗(IAT)根据药效药代学使用抗生素时间依赖性抗生素；青霉素类、β内酰胺类浓度依赖性抗生素：氨基糖甙类、氟奎诺酮类铜绿假单胞菌经验治疗建议头孢吡肟头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林－他唑巴坦头孢他啶，头孢哌酮哌拉西林亚胺培南，美罗培南氨曲南环丙沙星，左氧氟沙星对肠杆菌属沙雷菌属枸橼酸菌属治疗建议产诱导型AmpC酶头孢吡肟，头孢哌酮-舒巴坦,（头孢菌素酶）哌拉-他唑巴坦,头孢他啶,碳青酶烯类，氟喹诺酮类产结构型AmpC酶：头孢吡肟，碳青酶烯类，氟喹诺酮类产超广谱β内酰胺酶：碳青霉烯类，哌酮-舒巴坦,哌拉-他唑巴坦,头孢吡肟氟喹诺酮产超超广谱β-内酰胺酶：碳青酶烯类，头孢吡肟，氟喹诺酮类或联合阿米卡星病因治疗•起病6小时内明确感染具体部位（1D）•评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置（1C）•如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施（1D）•病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流（1D）•当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除（1C）血管收缩药•动脉平均压应≥65mmHg（1C）•首选去甲肾上腺素或多巴胺（1C）•去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素（2B）•小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用（1A）•使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1D）正性肌力药•心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1C）•使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用（1C）正性肌力药当患者左心室充盈压及MAP足够高（或临床评估液体复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药物/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和心输出量。皮质类固醇1、对于成人脓毒性克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者（2C）。2、对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验（2B）。3、如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（2B）。4、如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著的盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟可的松（50μg）。如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C）。皮质类固醇5、当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗（2D）6、针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量（1A）7、对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证（1D）。重组人活化蛋白C（rhAPC）•建议：成年、死亡风险高的患者使用（2B）APACHEⅡ评分≥25分多器官功能衰竭•推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（1A）APACHEⅡ评分＜20分单一器官衰竭血制品的使用成年患者Hb＜70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L（1B）促红素不推荐用于治疗重度脓