多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）MODS是创伤及感染后最严重的并发症。死亡率极高，死亡人数可占整个ICU死亡人数的50％以上。在当今外科ICU病人的死亡原因中，MODS排位第一。前言MODS是由感染因素或非感染因素(严重创伤、烧伤、大手术、休克)引起的，在短时间内机体同时或序贯出现两个或两个以上的器官功能障碍或不全的临床综合征。MODS的定义MODS认识的历史演变从器官衰竭的演变来看，MODS是现代医学发展的产物，其产生的前提是日益完善的器官功能支持。一战：创伤休克循环衰竭二战：休克纠正急性肾功能衰竭朝鲜战争、越战：ARF、ARDS、DIC70年代：MOF单器官功能衰竭MODS认识的历史演变1973年，Tilney:序贯性系统衰竭1975年,Baue:“一个70年代综合征”，对MOF概念的确立做出了贡献。1976年Border和1977年Eisernan:正式命名MSOF/MOF1991年，美国胸科医师学会（ACC）和危重病医学会（SCCM）共同倡议将MOSF更名为MODS1995年10月在江西一庐山全国危重病急救医学会议MODS认识的历史演变MODS的概念MODS比MOF更能反映疾病的本质及临床情况MODS是一种介质性疾病：无论是感染因素或非感染因素引起，均具有相似的病生过程。MODS可以是原发的，也可以是继发的。MODS的受累器官。MODS的死亡率。MODS比MOF更能反映疾病的本质及临床情况量变与质变的关系：病情的轻重程度决定疾病的预后、转归动态与静态的关系线与点的关系MODS概念提出的临床意义:决定治疗策略，更早干预,及时阻断及逆转MODS的病生过程,防止MOF的发生MODS是一种介质性疾病，无论是感染因素或非感染因素引起，均具有相似的病生过程。炎症损伤MODS可以是原发的，也可以是继发的继发性：原发损伤引起SIRS，过度的全身性炎症反应造成远隔器官功能不全，所以原发损伤发生后有一段时间临床表现病情稳定，然后出现器官功能不全。原发：由原发伤直接导致，故出现早，全身炎症反应不显著:创伤、休克、大量输血广义的概念与狭义的概念临床上继发的更常见，MODS常常是指狭义的MODSMODS的受累器官肺：最早最易受损的器官，ALI、ARDS循环：心肌损害，心功能抑制，低灌注肝：肝功能损害胃：应激性溃疡肠道：最容易忽略的受累器官肾：ARF其它：CNS、血液系统01020304050607080肺胃肠道凝血系统(%)多器官序贯受损的几率循环肾系统症状出现的时间系统症状出现的时间呼吸2~3天肝功能6~7天胃肠3~5天心肌抑制6~7天出凝血3~5天中枢神经系统7~7天肾功能4~5天（12~14天）应激性出血10天MODS的病程发展MODS症状出现时间顺序MODS的死亡率单个器官衰竭的死亡率为15%~30%2个器官衰竭的死亡率为45%~55%3个器官衰竭的死亡率为＞80%4个以上器官衰竭很少存活。与衰竭器官数量成正相关与过去比较,3个以上器官衰竭的死亡率无明显降低MODS的临床危险因素年龄＞65岁有严重的基础疾病全身性菌血症、脓毒症、非细菌性菌血症在ICU内发生脓毒症或感染心肺复苏后临床休克纠正后，存在隐匿型休克，组织器官持续供氧不足存在坏死或损伤的病灶如重症胰腺炎严重创伤、烧伤或重大手术肝功能衰竭的末期MODS的临床危险因素应激性溃疡大量反复输血创伤严重度评分≥25营养不良长时间大剂量激素使用恶性肿瘤制酸药使用高血糖﹑高血钠﹑高乳酸血症MODS的临床特征与创伤、休克和感染的关系十分密切高动力型循环（CO↑，R↓）---组织缺氧．高代谢：自噬代谢．器官功能障碍MODS与其他器官衰竭的区别MODS患者发病前大多器官功能良好，发病中伴应激、SIRS衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官从最初打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化缺乏特异性MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率很高除非到终末期，MODS器官功能障碍和病理改变一般是可以逆转的，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。单纯由器官间相互影响的造成的多器官衰竭不应视为MODSMODS的发病机制迄今为止，MODS的发病机制尚未完全阐明目前一般认为，起其发病可能与多个环节的障碍有关。炎症反应失控:MODS的最主要机制肠屏障功能损伤及肠道细菌移位器官微循环灌注障碍/缺血再灌注损伤高代谢状态/氧供需平衡的失调氧化损伤一氧化氮热休克反应与细胞凋亡细胞信号转导通路激活核因子-B(NF-B)基因多态性:决定MODS发生的敏感度全身炎症反应失控与MODSSIRS与炎症介质代偿性抗炎反应综合征”（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS)概念的提出SIRS／CARS失衡炎症反应失控MODSSIRSMOFMODS全身炎症反应综合征（SIRS）概念：指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。SIRS的临床诊断标准体温＞38℃或＜36℃心率90次／min呼吸＞20次／min或过度通气使PaCO2＜4.3kPa（32mmHg）白细胞WBC＞12×109/L或＜4.0×109/L或者幼稚粒10%（1991年ACCP/SCCM讨论会上提出）感染、创伤、休克内毒素、缺血和再灌注损伤、肠道细菌移位中性、单核、巨噬C激活炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤发生机制：PMNC3aC5a内毒素内皮细胞靶细胞单核吞噬细胞TNFIL-1氧自由基溶酶体酶PAFLTSPGSPMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图代偿性抗炎反应综合症（CARS）概念：指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。内源性抗炎介质：如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受体、TGF-β、NO等。抗炎内分泌激素：GC、CA是参与CARS的主要抗炎内分泌素混合性抗炎反应综合征（MARS）机体遭受创伤或感染时，既可以为“免疫亢进”、SIRS，使机体对外来打击反应过于强烈，损伤自身细胞，导致MODS可以表现为免疫功能降低和易感性增加的内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综合征，CARS）。机体对外来打击反应低下，对感染更为敏感，从而加剧脓毒症，导致MODS。在MODS的发生过程中，内毒素是重要的触发剂，引起一系列的细胞因子产生。其中，TNF可能起核心作用，触发了细胞因子网络，导致“瀑布反应”，加重机体的损伤。有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）则起抑制作用。有人认为，MODS的失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失衡的结果。肠屏障功能损伤及肠道细菌移位细菌移位：肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血循环（门静脉循环或体循环）抵达远隔器官，并在远隔器官生长繁殖，产生有害作用的过程。产生条件：①正常肠道菌群生态平衡破坏，G-细菌过度生长②机体防御和免疫机制受损：肠缺血、缺氧和RI③肠粘膜屏障结构和功能障碍：肠的营养障碍肠源性感染：有些MODS的病人虽无明显的感染病灶，但血培养细菌阳性且有感染症状，这种由肠道细菌移位引起的感染称为肠源性感染。创伤肠粘膜屏障功能↓细菌、内毒素吸收↑失血休克肝血供↓Kupffer功能受抑清除细菌,内毒素↓大量使用广谱抗生素肠道菌群失调G-及ET产生↑细菌、内毒素血症细菌移位激活巨噬细胞产生TNF、IL-1↑SIRSMODS炎症瀑布细胞代谢障碍组织氧债增大能量代谢障碍高代谢氧利用障碍高代谢状态：⑴概念：静息时全身氧耗量增加的情况。⑵高代谢的标志：高分解代谢和高动力循环⑶创伤后高代谢的发生机制：①应激激素分泌增多CA、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、生长激素、甲状腺素分泌↑，分解代谢增强，细胞耗氧量增加。②创面热量丧失③细胞因子诱导产生急性期蛋白创伤后高代谢本质上是一种防御性的应激反应，但若高代谢持续过盛，虽然氧运输到组织增加，但因氧耗量增加而组织摄氧减少，乳酸生成增多，进一步促进了器官衰竭的发生发展。应激机体反应细胞因子炎症介质系统性改变分解代谢合成代谢神经、血管内分泌、免疫内稳态血液循环呼吸代谢TNFPAF1L11L61L8NOFRPGsLTsTXA2自噬代谢（auto－cannibalism）允许性低热卡的理论基础持续高分解代谢肌肉群内脏蛋白器官功能免疫反应感染多器官功能障碍（MODS）器官缺血和再灌注损伤创伤、失血、休克器官血流减少组织缺血缺氧器官组织损伤复苏血液再灌注氧自由基高分解代谢营养底物不足细胞代谢细胞凋亡ATPMODS灌注不足氧供炎症介质细胞因子内分泌紊乱神经控制失调肺是最易受到损伤的器官①肺是全身静脉血的滤器，血内的有害物质容易阻留在肺②肺泡巨噬细胞、炎性细胞释放出种种血管活性物质和炎症介质，损伤肺组织肺泡毛细血管膜通透性增高肺组织缺血和活化的炎性介质引起肺泡II型细胞代谢障碍内皮细胞损伤将影响肺血管的调节功能肺微血管循环障碍和血栓栓塞肺功能障碍心血管系统血管舒缩控制失调NO大量产生导致全身血管扩张血管对儿茶酚胺反映性下降、丧失心功能衰竭:心肌收缩舒张功能肾功能障碍主要原因：是由于肾的血流灌注不足，以及毒素与活化的炎性细胞和介质所直接引起的组织损伤易感因素：①先前有肾脏病者；②糖尿病；③高血压或血管疾病；④黄疸；⑤多发性骨髓瘤；③老年患者主要表现:为ARF，病理上出现ATN。目前认为，肾功能障碍最初表现为GFR↓，随后出现蛋白尿和肾小管细胞管型。超微结构显示肾小管周围毛细血管内皮细胞水肿胃肠道功能障碍胃肠道被喻为体内“没有引流的脓腔”（undrainedabscess）并且是永远也无法引流干净的脓腔胃肠道是MODS的“始动器”（motor）肠道屏障功能障碍和细菌移位胃粘膜损害、应激性溃疡和肠缺血肝功能障碍主要表现为黄疸和肝功能不全。原因机制：①创伤、休克、全身性感染→肝血流↓→肝线粒体氧化还原电位↓→肝细胞、枯否细胞能量代谢障碍②多种损伤因素促发内源性细菌、毒素吸收入血→对肝细胞直接损伤③组织碎片和溶血后RBC碎片被枯否细胞大量吞噬单核吞噬细胞系统封闭和功能抑制→对感染的易感性↑枯否细胞激活后产生TNF、IL-1及其它炎症介质组织损伤MODS的诊断完整的MODS诊断依据:诱发因素十全身炎症反应失常（SIRS或CARS）十多器官功能障碍目前尚无统一标准，各家根据自己的经验提出各自的标准，比较共同的有如下方面：MODS/MOF的临床诊断器官/系统MODSMOF肺ALIPaO2/FiO2≦300mmHgARDSPaO2/FiO2≦200mmHg肝血清胆红素≥34～60µmol/LALT、AST等≥正常值2倍血清胆红素≥60µmol/L，肝昏迷肾少尿≤20mL／h，或肌酐≥177µmol/L需进行肾替代治疗胃肠肠胀气肠鸣音减弱出血量＜100ml/d麻痹性肠梗阻出血量＞100ml/d血液PT和APTT＞25％或血小板＜50×109／L～80×109／L发生DIC中枢神经意识混乱Glasgow评分3~7分进行性昏迷Glasgow评分＜3分心血管收缩压80~100mmHg多巴胺＜10µg/kg/min尿量20～30ml/h心率130～150bpm心率失常–室上速收缩压＜80mmHg多巴胺＞10µg/kg/min尿量＜20ml/h心率＞150bpm,或者＜54bpm室速或室颤代谢血糖5.6～7.5mmol/l血钠145～155mmol/l渗透压310～330pH7.1～7.35血糖＞7.5mmol/l血钠＞155mmol/l渗透压＞330pH＜7.1PCT(降钙素原)最理想的早期特异性指标,对MODS的早