保险核保与理赔

保险核保与理赔05级劳动与社会保障学习目的掌握核保与理赔原理熟悉核保与理赔相关技术了解一些具体险种的核保与理赔实务本课程主要框架核保与理赔原理（3学时）财产保险核保实务（6学时）财产保险理赔实务（3学时）人身保险核保实务（12学时）人身保险理赔实务（12学时）财产保险核保基础机动车辆险核保实务财产保险理赔基础机动车辆险理赔实务第1篇核保与理赔原理第1章核保原理1.1核保基础1.2风险概述1.3可保风险1.4保险相关原则及适用1.5核保及相关技术的发展1.1核保基础核保的含义核保工作原则核保工作的主要内容核保的含义核保是风险选择的过程；是寻求与标的风险状况相适应的承保条件的过程风险状况信息来源标的现场勘察与评估记录标的风险状况记录保险公司已往类似标的纪录同业经营纪录类似标的及行业性纪录各种常识专业研究纪录法律及政策制度规定核保工作原则实现长期的承保利润以风险控制为基础，实施科学决策谨慎运用公司的承保能力实施规范的管理有效利用再保支持风险防范，增强客户关系核保工作的主要内容事前选择承保选择事后选择：不续保、解除合同、注销合同风险较大但仍予以承保的核保控制道德风险、心理风险？1.2风险概述风险的概念与特征风险的度量风险的分类风险的基本要素风险管理与保险损失频率、损失程度风险与概率标准差是常用的风险度量指标大数法则1.3可保风险请同学们自己复习1.4保险相关原则及适用保险利益原则定义、条件、种类一般财险中的规定：全过程具体内容海上货物运输险：出险时人身保险中的规定：投保时最大诚信原则1.5核保及相关技术的发展精算技术公共数据积累作用：费率调整、准备金提留、再保额订定等风险管理能力信息化处理能力核保基础研究工作1、核保理赔工作对于保险公司经营的重要意义？2、目前我国对于核保理赔人员有何专业要求?分为哪些级别？都可以通过什么渠道获得?3、例举国内任何两家保险公司的核保和理赔规范？第2章理赔原理2.1.理赔相关原则及适用损失补偿原则重点：关于损失补偿原则的几点阐释定值保险与定额利益损失分配原则比例责任限额责任近因原则案例：2.2理赔管理简述问题及原因风险意识淡薄，风险管理滞后利益机制的影响理赔人员素质不高，专业人才缺乏财产保险核保基础财产保险产品介绍保险合同简介核保操作规程及要点投保单的审核财产保险产品介绍财产保险是以投保人的财产及其有关利益、投保人的民事责任或信用为保险标的的保险。财产保险的分类各大类产品简介：1.物质财产保险2.责任保险3.人身意外伤害保险4.信用保证保险信用保险？保证保险？信用保险投保人----权利人，即应收账款的企业被保险人----债务人，即应付账款的一方保险标的----被保证人（债务人）的信用风险保险利益----权利人（债权人）对债务人的债权限额----在实际操作中，投保企业需要为其买家向保险公司申请限额，限额规定了投保企业在一定时期内向该买家赊销，能够获保的最高金额。限额体现了保险公司对于与该买家进行交易的潜在风险的认定。保费----通常保费的比率（费率）较低，由债务人所在国风险以及债务人自身风险等标准厘定。限制----1.放款赊销，以对经常有清偿能力而且信用好的人或企业为限；2.被保险人应视为共保人，或规定损失超过一定百分比时，始由保险人就约定保险金额内负责。举例----出口信用保险出口信用保险（ExportCreditInsurance），是各国政府为提高本国产品的国际竞争力，推动本国的出口贸易，保障出口商的收汇安全和银行的信贷安全，促进经济发展，以国家财政为后盾，为企业在出口贸易、对外投资和对外工程承包等经济活动中提供风险保障的一项政策性支持措施，属于非营利性的保险业务，是政府对市场经济的一种间接调控手段和补充。是世界贸易组织（WTO）补贴和反补贴协议原则上允许的支持出口的政策手段。目前，全球贸易额的12％～15％是在出口信用保险的支持下实现的，有的国家的出口信用保险机构提供的各种出口信用保险保额甚至超过其本国当年出口总额的三分之一。保证保险投保人----权利人，即贷款合同的借款方被保险人----被保证人，即贷款合同的贷款方保险标的----贷款方的还款风险范围----保险人承担的保证保险责任仅限于保证保险合同约定的保险金额限度内的贷款本金，对于违约金、利息、罚息等均不属于赔偿范围。保费----是通过保证人收集和研究单个被保证人的相关信息，一个一个地作出是否接受的判断。正是在此意义上，保证保险的保险费的实质，是被保证人因使用保险人的信誉而支付的一种手续费。分类----合同保证保险、忠实保证保险、商业信用保证保险二者区别：凡被保证人根据权利人的要求，要求保险人承担自己(被保险人)信用的保险，属狭义的保证保险；凡权利人要求保险人担保对方(被保证人)信用的保险，属信用保险，权利人也即被保险人。5.货物运输保险6.船舶保险：船舶的物质损失保障内容船舶的有关利益船舶对第三者的赔偿责任保险责任：自然灾害、意外事故、碰撞责任、施救费用、共同海损？和救助等共同海损是指在同一海上航程中，当船舶、货物和其它财产遭遇共同危险时，为了共同安全，有意地、合理地采取措施所直接造成的特殊牺牲、支付的特殊费用，由各受益方按比例分摊的法律制度7.航空航天险8.机动车辆保险承保责任车辆本身的物质损失赔偿责任基本险车辆损失险险种第三者责任险附加险几个概念：什么是不计免赔特约险？何谓“绝对免赔”？何谓“无赔款优待”？即100%赔付。负责赔偿在车损险和第三者责任险中应由被保险人自己承担的免赔金额。保险合同简介保险合同的概念和法律特征保险合同的基本分类：以保险价值在保险合同中是否预先确定分以保险合同的性质分以保险标的不同分以保险人承担的危险状况的不同分保险合同的当事人及关系人保险合同凭证的种类保险合同的内容保险条款保险明细表保险合同解释的基本原则核保操作要点核保基本流程接受投保申请风险调查与评估承保决策保险合同的解除保险合同的变更复核签发保险合同接受投保申请投保单的填写和递交风险调查与评估审核投保单的内容明确主要风险明确风险点位了解风险源了解被保险人风险管理水平了解保险责任事故发生的可能性分析一次事故有可能造成的最大损失总评价承保决策根据标的风险状况决定是否承保正确拟定承保条件正确使用保险金额的确定方式正确厘定费率和免赔额谨慎使用附加条款确定保费缴费方式和日期按照保险标的的价值确定定值保险不定值保险按照保险标的有可能发生的损失范围注意：财产保险除明确总保险额外，还必须明确分项保险金额责任保险除明确累计赔偿限额、总赔偿限额外，还应是具体情况明确每次事故赔偿限额、每人赔偿限额限制责任条款附加条款中性条款扩展责任条款投保单的审核投保单的法律地位：完整、准确、真实投保单的主要内容投保单的审核投保人资料、被保险人资料、受益人资料、投保险种及应用条款、保险标的及其位置、保险金额、保险期限、保费支付方式及日期、风险申报表、司法管辖权归属国、过去损失记录、投保人申明、投保人签章、投保日期等审核投保单重要内容的要点：1.投保人、被保险人、受益人资料：关系、可保利益、权益归属、名称、基本信息2.投保险种、应用条款3.保险标的明确性质、范围、内容4.地域范围6.保险金额、赔偿限额7.保险期限8.约定缴付保费方式和日期9.风险申报表10.过去损失记录11.司法管辖权归属国12.投保人申明、签名、盖章、投保日期未开办险种或其相应的责任范围超出保险企业规定、保险惯例或保险监管规定的不能承保投保险种不能出现张冠李戴或违规操作批改申请合乎规定一是要确定保险期限的确定性二是在未实地验标或得到某些书面确认之前，切忌倒签保单三是确保保险期限的合理性，谨慎使用保险期限展期核保管理要点核保策略核保团队流程管理有效沟通风险信息技术与数据体系机动车辆险核保实务机动车辆保险特性机动车辆保险险种介绍机动车辆保险核保要素机动车辆保险风险评估机动车辆保险承保条件机动车辆保险特性1.风险成本可测性较高标的数量众多标的面临的风险同质性很高从保险公司的统计数据看，至少90%以上的保险事故是由碰撞引起2.出险频率较高且随车辆使用性质的不同而差异很大出险率一般在25%左右3.个案事故损失额度相对较低标的价值较低，导致保险金额低；采纳的赔偿原则客观上限制了责任险赔偿额度个案损失在1万元以下的案件占总案件的80%以上机动车辆险的种类基本险附加险特约条款基本险车辆损失险第三者责任险附加险承保的风险是保险标的面临的非主流风险承保的风险本身为高风险保监会统颁的附加险全车被盗抢险车上责任险无过失责任险车载货物掉落责任险玻璃单独破碎险车辆停驶损失险自燃损失险新增加设备损失险不计免赔特约险：保险人负责赔偿在基本险种规定的免赔额(即100%赔付。负责赔偿在车损险和第三者责任险中应由被保险人自己承担的免赔金额。)特约条款：保险公司与客户就基本险或附加险的某个细节达成的特别约定核保机制核保工作基本要求核保运作方式的选择利润中心集中核保总公司集中核保核保运作流程1）核保材料的取得：投保单、验车报告、历史数据2）风险评估与承保条件的确定3）核保结果的落实4）已承保业务的监控核保工作需要的相关技术支持非寿险精算技术IT技术支持核保工作需要的人员配备有一定的保险理论知识、精算知识有一定从业经验，熟悉保险条款，熟悉保险承保、理赔等各项实务工作机动车辆保险核保要素1.投保单的审阅、确认与分析2.保险标的风险分析3.风险保障范围的确认4.承保条件的审阅5.过去损失记录6.保险单1.投保单的审阅、确认与分析填写规范内容完整信息真实1）填写规范名称（字）、地址、邮编、联系方式、行驶证车主、指定索赔权益人、号牌、厂牌型号、发动机号、车架号、核定吨位、产地、车辆颜色、初次登记年月、新车购置价、行驶区域、争议解决方式、投保人签字2.）内容完整判断标准：保险人可以清楚的知道投保人的投保意图核保员可以通过投保人填写的信息进行风险评估工作可以为核保员提供风险评估信息的要素有：驾驶员信息：驾驶员姓名、性别、年龄、驾龄、驾照类型、准驾车型、驾驶证号码等。车辆信息：车辆颜色、牌照类型、是否具有安全装置、防盗装置、是否有固定停放场所、是否分期付款购车等3）信息真实保证信息真实要做到以下几点：单、证一致单、车一致单、单一致保险标的风险分析车辆风险分析车队风险分析车辆风险分析（1）纯粹风险驾驶员状况对风险的影响车辆自身因素对风险的影响：车辆类型、车辆用途、车辆使用年限、产地、安全装置等地域因素对风险的影响（2）道德风险如：多次动员投保未果或脱保时间较长又突然主动上门要求投保的有多次肇事或多次索赔记录的或有过刑事犯罪或交通犯罪记录的坚决要求将起保日期提前或接近于签单日期的有过未按期缴费记录的投保人为无固定职业、无固定收入的个人客户，但投保车辆显示为高档车的车队风险分析应从车队承保价格与承保风险是否匹配入手分析：成本测算风险分析成本测算车队的承保成本=车队风险成本+费用成本风险成本的计算：第一步，统计赔款。第二步，大额赔款损失分摊第三步，进行风险附加风险保障范围的确认标的是否可保风险是否可保承保条件的审阅保险条款保险金额及赔偿限额特别约定免赔额费率过去损失记录1.记录内容每年发生事故次数及索赔次数、每年得到的赔偿次数、每次索赔金额及累计索赔金额、每次赔款金额及累计赔款金额、事故原因等2.记录方法对已投保客户的记录对未投保客户的记录黑名单机动车辆险核保策略明确目标把握原则制定政策保证