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第二章外科体液代谢失衡病人的护理第三节酸碱代谢失衡病人的护理在某种疾病因素影响下，病人体内酸、碱物质超过负荷或机体调节功能发生障碍时，则可发生酸碱代谢失衡。pH﹤7.35称为酸中毒，pH﹥7.45称为碱中毒。但临床也可见两种或两种以上同时存在的失衡，称混合性酸碱失衡。凡是［HCO3-］为原发性改变者则属于代谢性酸碱失衡。如果PaCO2或［H2CO3］为原发性改变者则属于呼吸性酸碱失衡。代谢性酸中毒1代谢性碱中毒2呼吸性酸中毒3呼吸性碱中毒4代谢性酸中毒是临床上最常见的酸碱平衡失调，指体内酸性物质积聚、产生过多或HCO3-丢失过多。代谢性酸中毒1病因代谢性酸中毒1.产酸性：如休克、心搏骤停、严重感染时乳酸堆积；长时间饥饿、高热、糖尿病时酮体积聚等。2.贮酸性：肾功能不全致酸性物质排泄障碍。3.失碱性：如严重腹泻、肠瘘等。4.转移性：高钾血症时，细胞内液中H+向细胞外转移，同时肾排H+减少以致酸中毒。身体状况1．呼吸代偿：呼吸加深、加快（如Kussmaul呼吸）是最突出的表现，目的是加速排出CO2，从而引起H2CO3浓度继发性下降；有时呼出气体有酮味，见于酮症酸中毒患者。代谢性酸中毒2．心肌抑制、血管扩张：表现为心率快、心音弱、血压偏低、颜面潮红、口唇樱桃红色，但休克病人发生代谢性酸中毒者皮肤可因缺氧而发绀。3．中枢抑制：酸中毒时脑内抑制性递质生成增多，病人可有头痛、头晕、嗜睡，甚至昏迷。心理—社会状况代谢性酸中毒常随原发疾病产生，对呼吸、循环等有明显影响，病人及其家属可倍感焦虑或恐惧。代谢性酸中毒辅助检查1.血气分析：血Ph7.35，HCO3-明显下降，PaCO2正常或下降。代谢性酸中毒2.血清电解质：可伴血K+升高。处理原则1.控制原发病：积极治疗原发疾病。2.促进机体调节：轻度代谢性酸中毒（血浆［HCO3-］16～18mmol/L）可适当补液纠正缺水，酸中毒往往可随之纠正，不必补充碱性药。3.必要时补碱：重度代谢性酸中毒需补充碱性液，对于血浆［HCO3-］15mmol∕Ｌ的重症病人在补液的同时补给碱性液，首选5％NaHCO3溶液100～250ml补给，用后再根据实验室检查结果，调节用量。代谢性酸中毒护理问题代谢性酸中毒1.口腔黏膜受损：与代谢性酸中毒致呼吸深快有关。2.有受伤害的危险：与代谢性酸中毒所致意识障碍有关。3.潜在并发症：意识障碍、高钾血症。一一般护理护理措施1.休息与活动：病人卧床休息，做好皮肤护理，防止发生压疮；病情允许下床者，应得到陪护，移去环境中的危险品，减少意外伤害的可能。2.饮食：应注意酸性食品与碱性食品相搭配，避免造成酸性物质的积累。护理措施二病情观察加强病情的动态观察，重视病人的主观感受，观察病人意识、生命体征及原发疾病体征的变化，了解血清电解质、血气分析等动态检测的结果。纠正酸中毒后，应关注血清K+、Ca2+浓度是否降低。护理措施积极配合治疗原发病三治疗配合及时补液代谢性酸中毒病人常有脱水表现，应及时补液。护理措施遵医嘱用药①5％NaHCO3溶液宜单独缓慢滴入，首次用量宜在2～4小时滴完。②酸中毒时血清钾离子增多，血清中解离的钙离子也增多，故常掩盖低钾血症和低钙血症。因此，在补充碳酸氢钠后应注意观察有无缺钾、缺钙症状的发生，必要时遵医嘱及时补钾、补钙。重症病人遵医嘱静脉滴注5％NaHCO3溶液。补液时应注意：四心理护理护理措施加强与病人心理沟通，减轻其思想顾虑，增强病人对代谢性酸中毒及其原发疾病治疗的信心。五健康指导护理措施高热、腹膜炎、腹泻、肠梗阻、肠瘘等病人应尽早治疗，避免发生代谢性酸中毒等并发症。糖尿病者注意控制好血糖，均衡饮食，预防酮症酸中毒。体内H+丢失或HCO3-增多，均可引起代谢性碱中毒。代谢性碱中毒2病因代谢性碱中毒1.失酸性：如长期胃肠减压、瘢痕性幽门梗阻后严重呕吐等。2.摄碱性：常见于静脉过多输碱或库血。3.转移性：低钾血症时，细胞外液中H+向细胞内转移。身体状况1.呼吸浅慢：以减少CO2的排出，从而引起H2CO3浓度继发性升高。2.组织缺氧：碱中毒时血红蛋白氧离曲线左移，氧与血红蛋白的结合不易分离可致组织缺氧，脑组织因供氧不足而头昏、嗜睡、精神错乱及昏迷。3.电解质紊乱：细胞内H+的外移可继发低钾血症；碱中毒时血清中游离Ca2+减少，常致低钙血症，病人可出现手足麻木、抽搐等症状。代谢性碱中毒心理—社会状况疾病严重时，可影响病人的意识状态，常见焦虑、恐惧。代谢性碱中毒辅助检查1.血气分析：血pH7.45，HCO3-升高。代谢性碱中毒2.血清电解质：可伴血清钾、氯、钙离子降低。处理原则1.治疗原发病2.纠正碱中毒，减少HCO3-代谢性碱中毒护理问题代谢性碱中毒1.有受伤害的危险与代谢性碱中毒意识障碍有关。2.恐惧与疾病严重导致昏迷有关。3.潜在并发症：低钾血症、低钙血症。一一般护理护理措施鼓励病人进食含钾和含钙丰富的食物，同时加强呼吸道的护理。护理措施二病情观察观察病人意识和抽搐情况。监测血气分析及血清电解质，尤其是血清钾和血清钙浓度。护理措施去除病因三治疗配合遵医嘱应用纠正碱中毒的药物积极配合医生处理原发病。盐酸溶液经中心静脉滴入，应注意滴速，以免造成溶血等不良反应。护理措施三治疗配合对症处理有抽搐者可给10％葡萄糖酸钙10～20ml，缓慢静脉推注。呼吸性酸中毒是因肺部通气或换气功能减弱，致使体内产生的CO2不能充分排出，以致PaCO2增高而引起高碳酸血症。呼吸性酸中毒3病因呼吸性酸中毒①呼吸中枢抑制：如全身麻醉过深、镇静剂过量等。②胸部活动受限：如胸腔积液、严重气胸等。③呼吸道梗阻和肺部疾患：如支气管异物、支气管或喉痉挛、慢性阻塞性肺部疾病、肺炎、肺水肿等。④呼吸机管理不当。凡可引起肺泡通气不足的疾病均可导致呼吸性酸中毒。身体状况病人出现胸闷、气促、呼吸困难、发绀、头痛等。呼吸性酸中毒随着酸中毒加重，可出现血压下降、谵妄甚至昏迷等。辅助检查血气分析显示血浆pH7.35，PaCO2升高。呼吸性酸中毒护理要点及时配合治疗消除病因，改善呼吸道通气并给氧，必要时进行气管插管或气管切开辅助呼吸。呼吸性酸中毒如因呼吸机使用不当致呼吸性酸中毒，应调整呼吸机参数。呼吸性碱中毒指肺泡通气过度，体内的CO2排出过多，以致PaCO2减低而引起低碳酸血症。呼吸性碱中毒4病因呼吸性碱中毒常见原因有癔症、高热、中枢神经系统疾病、疼痛、严重创伤或感染、呼吸机辅助通气过度等。凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒。身体状况呼吸由深而快转为慢而浅或短促。呼吸性碱中毒病人可有眩晕、手足和口周麻木、肌震颤、抽搐等。辅助检查血气分析显示血浆pH7.45，PaCO2下降。呼吸性碱中毒护理要点积极配合医生处理原发病。呼吸性碱中毒同时对症处理，如用长纸筒、纸袋罩住口鼻呼吸，增加呼吸道无效腔，减少CO2直接呼出，或吸入含有5%CO2的氧气，从而提高PaCO2。此外，呼吸机管理不当致过度通气者，应调整呼吸机参数。谢谢