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第二章外科体液代谢失衡病人的护理第二节水、电解质代谢失衡病人的护理钾代谢失衡病人的护理其他电解质代谢失衡钾代谢失衡病人的护理1低钾血症1高钾血症2体内钾总量的98％存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液中钾含量仅是总量的2％。概述低钾血症1血清钾浓度低于3.5mmol／L，即为低钾血症。健康史护理评估钾摄入不足长期禁食而未补钾或补钾不足。健康史护理评估钾排出过多①肾外途径丢失：严重呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等可导致消化液中钾离子的大量损失。②肾性排钾增多：长期使用排钾利尿剂（如呋塞米）利尿、糖皮质激素（保钠排钾）等药物可加快钾的损失。健康史护理评估体内转移①大量输注葡萄糖溶液，尤其与胰岛素合用时，可促使钾向细胞内转移。②碱中毒时可促使钾向细胞内转移。为最早的临床表现，一般先出现四肢软弱无力，继而是躯干及呼吸肌。严重者可致软瘫、腱反射减弱或消失，呼吸困难或窒息。胃肠蠕动减慢、有恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱，严重时可出现麻痹性肠梗阻。身体状况护理评估肌无力胃肠道平滑肌抑制主要为传导阻滞和节律异常。血清钾过低时，细胞内K+外移，与细胞外液Na+、H+交换增加，细胞外液H+浓度降低，而发生碱中毒。身体状况护理评估心功能异常继发碱中毒病人淡漠、倦怠、嗜睡，严重者神志不清。中枢神经系统功能抑制心理——社会状况护理评估低钾血症者乏力、翻身困难、甚至软瘫常引起病人及其家属的担忧、恐惧。静脉补钾每日总量和滴速的限制，可引起病人的烦躁，往往需要病人及家属较长时间的配合。辅助检查护理评估实验室检查血K+测定提示低于正常范围，伴随继发性碱中毒者血气分析可以异常。心电图检查低钾血症病人，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T间期延长、U波出现。处理原则护理评估积极治疗原发病。低血钾病人能口服者尽量口服钾盐，不能口服者静脉补钾并加强监测。护理问题护理诊断1.活动无耐力与低钾血症致肌无力有关。2.有受伤害的危险与软弱无力和意识障碍有关。3.潜在并发症：心律失常、呼吸困难。一一般护理二病情观察三治疗配合四心理护理五健康指导护理措施一一般护理护理措施病人应卧床休息鼓励进食含钾高的食物同时增加营养护理措施二病情观察严密观察病人精神状态、生命体征、原发病状况、尿量，监测血钾水平及心电图的改变。护理措施病因治疗三治疗配合积极治疗原发病，尽快恢复病人的饮食，同时防止继续失钾。护理措施遵医嘱补钾三治疗配合以口服最为安全，常用10％氯化钾溶液10～20ml，每日3次。不能口服者可经静脉补钾。静脉补钾时，常用10％氯化钾溶液经5％葡萄糖溶液或生理盐水稀释后静脉滴注。护理措施补钾原则尿量超过40ml∕h或500ml/d以上时，补钾较为安全。静脉滴注氯化钾的安全浓度不超过0.3%。一般不宜超过60滴∕分。尿少不补钾浓度不过高滴速不过快总量不过大定时监测血钾浓度，及时调整每日补钾总量，一般每日补氯化钾约3～6g。严禁直接静脉推注。四心理护理护理措施加强护患沟通，鼓励病人说出内心感受，对焦虑或恐惧者积极疏导，增强病人的治疗信心。五健康指导护理措施1.长期禁食者、长期控制饮食摄入者或近期有呕吐、腹泻、胃肠道引流者，应及时补钾，以防发生低钾血症。2.长期使用排钾利尿药者应监测血钾浓度。3.静脉补钾时告知病人及其家属不能自行调快滴速。高钾血症2血清钾浓度高于5.5mmol∕L，即为高钾血症。健康史护理评估钾摄入过多常见于静脉补钾过量、过快或浓度过高，或大量输入库存较久的血液等情况。健康史护理评估钾排出减少常见于急、慢性肾衰竭的少尿或无尿期，或应用保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶）等情况。健康史护理评估体内转移重症溶血、大面积烧伤、严重挤压伤等大量红细胞、肌细胞等破坏，钾自细胞内逸出。严重酸中毒时也可继发高钾血症。病人可有感觉异常、肢体软弱无力，严重者出现软瘫、吞咽和呼吸困难、腱反射消失。中枢神经系统可表现为烦躁不安、神志淡漠、晕厥及昏迷。血钾对心肌有抑制作用，可出现心搏徐缓、心律不齐，甚至心脏骤停于舒张期。身体状况护理评估神经、肌肉功能异常心功能异常高钾血症病人细胞外钾K+内移，细胞内H+外移，导致代谢性酸中毒。继发酸中毒心理——社会状况护理评估高钾血症常起病快，威胁着病人的生命，容易引起病人及其家属的焦虑或恐惧等情绪反应。辅助检查护理评估实验室检查血K+测定提示超出正常范围。心电图检查高钾血症病人，T波高尖、Q-T间期延长、QRS波群增宽、P-R间期延长。处理原则护理评估除病因治疗外，高血钾病人应停止一切钾的摄入，并促进钾的排出或向细胞内转移。必要时使用钙剂拮抗高血钾对心肌的抑制作用。护理问题护理诊断1.疲乏与高钾血症导致的肌肉无力、软瘫有关。2.有受伤害的危险与高钾血症病人骨骼肌活动受抑制有关。3.潜在并发症：心律失常、心搏骤停等。一一般护理二病情观察三治疗配合四心理护理五健康指导护理措施一一般护理护理措施病情稳定者可采取半卧位，协助病人定时翻身，防止压疮形成。下床活动时应循序渐进，加强陪护，避免意外损伤。护理措施二病情观察重点观察病人精神状态、生命体征、原发病情变化、尿量，监测血钾水平及心电图的改变。护理措施停止摄入钾盐三治疗配合禁食一切含钾食物和药物、禁输库存血液。护理措施防治心律失常三治疗配合遵医嘱缓慢静脉推注10％葡萄糖酸钙溶液20ml，必要时重复，拮抗钾对心肌的抑制作用。护理措施遵医嘱降低血清钾浓度三治疗配合促使钾转入细胞内：①静脉输注5％碳酸氢钠液以碱化细胞外液，促进K+向细胞内转移和肾脏排钾。②静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液，常用25％葡萄糖溶液100～200ml，每5g糖加入胰岛素1U，静脉滴注。护理措施遵医嘱降低血清钾浓度三治疗配合加速钾的排出：①应用阳离子交换树脂，可口服，每次15g，每日4次，促使钾从消化道排出，同时口服山梨醇或甘露醇可防便秘；不能口服者可保留灌肠排钾。②透析疗法。四心理护理护理措施加强护患沟通，缓解病人心理压力，减轻其焦虑情绪，增强病人的治疗信心。五健康指导护理措施肾功能减退和长期使用保钾利尿药者，应限制含钾食物和药物的摄入。定期复诊、监测血钾浓度，防止高钾血症。其他电解质代谢失衡2低钙血症1高钙血症2低镁血症3高镁血症4血清钙浓度为2.25～2.75mmol/L，其中50%钙以离子形式存在。低钙血症1钙有维持神经肌肉稳定性的作用。血清钙浓度低于2.25mmol/L，称为低钙血症，临床多见。病因低钙血症常见于急性重症胰腺炎、肾衰竭、消化道瘘、甲状旁腺功能受损、维生素D缺乏等病人。临床表现低钙血症血清钙降低后神经肌肉兴奋性增强，病人表现为易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、肌肉抽动、手足抽搐、腱反射亢进及Chvostek征（轻叩外耳道前面神经引起面肌非随意收缩）阳性。处理原则低钙血症处理原发病，补充钙剂。可给予10%葡萄糖酸钙10～20ml或5%氯化钙l0ml静脉注射。需要长期治疗者可口服钙剂和维生素D，以逐步减少静脉补钙量。纠正同时存在的碱中毒有利于提高血清离子钙浓度。护理措施低钙血症严重的低血钙会累及呼吸肌，应加强呼吸频率和节律的观察，做好气管切开的准备。静脉输注钙剂速度宜慢，以免引起血压过低或心律不齐；避免局部渗漏。口服补钙病人指导其正确补充钙剂和维生素D。血清钙浓度高于2.75mmol/L即为高钙血症。高钙血症2病因高钙血症常见于甲状旁腺功能亢进，其次是骨转移癌，此外还有服用维生素D过量等。临床表现高钙血症主要表现为便秘和多尿。初期病人可出现疲乏、食欲减退、恶心、呕吐、体重下降等。血钙浓度进一步升高可出现头痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等。处理原则高钙血症处理原发病，促进钙排泄。补液、应用乙二胺四乙酸(EDTA)、类固醇和硫酸钠等措施降低血清钙浓度。甲状旁腺功能亢进者须接受手术治疗，切除腺瘤或增生的腺组织即可治愈。护理措施高钙血症指导病人低钙饮食、多饮水降低血清钙水平。鼓励病人多食粗纤维食物，以利排便。正常血清镁浓度为0.7～1.1mmol/L，血清镁浓度低于0.7mmol/L，称为低镁血症。镁在控制神经活动、传递神经肌肉的兴奋性、维持肌肉收缩及心脏激动性等方面均有重要作用。低镁血症3病因低镁血症常见于长期禁食、摄入不足、吸收障碍、慢性腹泻、肠瘘等。临床表现低镁血症镁缺乏常伴有钾和钙的缺乏。表现为神经系统及肌肉功能亢进，与低钙血症相似。病人精神紧张、易激动、烦躁不安、眼球震颤、手足抽搐及Chvostek征阳性，可伴高血压、心动过速、记忆力减退、精神错乱和定向障碍等。由于血清镁浓度与镁缺乏症状并非成平行关系，故在排除或纠正钙缺乏后，对症状未改善者应注意是否存在镁缺乏。处理原则低镁血症症状轻者口服镁剂，严重者经静脉输注含硫酸镁的溶液，但避免过量和过速，以防急性镁中毒和心搏骤停。完全纠正镁缺乏需要较长时间，故症状消失后应继续补充镁剂1～3周。由于补镁并不能缓解缺钾和缺钙的症状，因此治疗低镁血症应兼顾补钾和补钙。护理措施低镁血症监测血清镁动态变化。遵医嘱补镁，肌内注射时应作深部注射，并经常更换注射部位，以防局部形成硬结而影响疗效。补镁过程中密切观察有无呼吸抑制、血压下降、腱反射减弱等镁中毒征象。血清镁浓度高于1.25mmol/L。高镁血症4病因高镁血症常见于肾功能不全。此外，烧伤、广泛性外伤或外科应激反应、严重细胞外液量不足和严重酸中毒也可致血清镁增高。临床表现高镁血症主要表现为中枢和周围神经传导障碍。病人感疲乏、肌软弱无力、腱反射消失、血压下降等。严重者可发生呼吸肌麻痹、昏迷，甚至心搏骤停。处理原则高镁血症应立即停用镁剂，静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10～20ml或氯化钙以对抗镁对心脏和肌肉的抑制作用。同时纠正酸中毒、补充血容量，必要时行透析治疗。护理措施高镁血症治疗期间应动态监测血清镁的变化。谢谢