技术改变世界TechnologyThatChangePeople安全事故案例2010年5月长春一汽富维汽车零部件股份有限公司Page2Page22前言人的生命是最宝贵的。我国是社会主义国家,我们的发展不能以牺牲精神文明为代价,不能以牺牲生态环境为代价,更不能以牺牲人的生命为代价。加强安全生产工作,关键是要全面落实安全第一、预防为主、综合治理的方针,努力做好“企业安全文化建设”,做到思想认识上警钟长鸣。只有当我们切实感受到自己企业安全文化的内涵,才能让每一位员工在安全文化意识,安全文化制度和安全文化行为上得到认同感,形成“我要安全,我懂安全,我会安全“的良好氛围。Page3Page322006年11月23日晚19:30分,车轮分公司旋压车间操作工在工作中发现设备故障,将设备由自动运行状态调整到手动运行状态,并进入危险防护栅栏内(在电气操作指导书中明示为(死亡区)自行调整设备开关,导致设备动作将其挤在料架上,最终致死.Page4Page42事故直接原因:徐力在发现设备异常停机后,没有及时向维护人员报修,而是自行进入防护栏内对材料进行调整,并没有停止驱动器,徐利在进入防护栏内,在上料装置处用右手调整饼料位置后,没有回到按钮站位置来启动设备,而是擅自用右手拿起放在辊道南侧线槽上的一个U型铁片去触碰托料架上的有料检测开关,使控制系统误以为托料器上有料,从而启动了设备的自动循环过程,并在此后设备自动运行过程中,再次用左手去扶料,其后发生了事故。Page5Page522007年1月13日上午6时44分左右,长春富奥-江森公司内饰工厂刘法政在44号环线内被刮倒。头部受伤,送医院后死亡。Page6Page62事故直接原因刘法政通过安全门上一个40*40cm的开口钻进环行线内,由于他未打开安全门而进入,环行线保持运行。被运行环线刮到柱子之间。Page7Page722007年10月8日上午11点30分,车轮分公司旋压车间黄伟在前主操作剪料,张志峰在后扒料,被料飞出的毛刺打进张志峰的颈部。Page8Page82事故直接原因:由于剪切异性钢材存在锛料现象,易产生毛刺、飞边,剪口后未加装了护板,至此毛刺飞出打伤人。Page9Page922003年12月16日16时47分许,结构三车间钻工王银海,在操作摇臂钻加工(钻孔)压路机联板时,右脚踩踏在正在加工中的联板上(距钻头约130mm),右腿裤筒被切削出的钢屑挂住,整个身体绞、缠在主轴上,造成身体多部位受伤,终因伤势过重,抢救无效死亡。缠、绕在钻头上的衣物Page10Page1022008年5月14日凌晨1点05分江森公司座椅工厂伤害部位:右手小指划伤,手术严重程度:轻伤事故简要经过:江森座椅工厂一名操作在水切割工位修理C301仪表板时,右手反手握刀。用手拽仪表板切割下的废料边缘,由于手松动,后移,造成右手小指中节掌侧刀划伤、屈肌腱断裂。借鉴/预防:规范标准操作方法,戴防护手套,更换安全性较高的刀具。Page11Page1122003年7月23日9:40一汽建工公司汽车件分公司金属结构厂起重工张国臣等4人在进行钢板倒料作业中,由于塔吊变幅钢丝绳断裂,起重臂坠落,砸到张国臣头部当场死亡,同时也打在辅助工陈福忠(临时工)身上,造成重伤。Page12Page122这起死亡事故的主要原因是超载违章操作和设备带病运行造成的。由于超载使塔吊变幅钢丝绳断裂,在起重臂坠落中,起重臂与塔身联接轴瓦断裂,落地时将起重臂上4个联接螺栓剪断。事故分析Page13Page132事故分析1、TQ60/80塔式起重机在起重臂为25米仰角为45°时,设计负荷为4.4吨,建工公司规定为3吨,事故发生时起吊9.63吨,超重起吊导致变幅钢丝绳断裂、起重臂坠落,因此,超载违章作业是发生事故的直接原因。Page14Page142事故分析2、起重工张国臣站在起重臂下违章指挥,塔吊司机刘德影、辅助工陈福忠和陈海军违章作业。均违反安全操作规程第五条规定,“超负荷不吊”、“吊物上有人和浮放物不吊”、“重量不清不吊”,这也是发生事故的直接原因之一。17.23死亡事故现场平面图钢板汽车塔吊张国臣陈福忠陈海军刘德影Page15Page152事故分析3、变幅钢丝绳使用前有损伤,存在严重缺陷,使∮20钢丝绳在承受2.4吨拉力(该钢丝绳按最低公称抗拉强度来计算,其破断拉力最少能承受26吨)时断裂,是发生事故的直接原因。先天有缺陷而断裂先天无缺陷而断裂Page16Page162责任分析1、违章作业是发生事故的直接原因。张国臣严重超载(限定3t而吊9.63t)违章指挥刘德影违反安全操作规程第五条“十不吊”之规定,属违章作业陈海军对违章指挥没有进行有效劝阻,并超载捆绑作业2、塔吊存在事故隐患也是发生事故的直接原因塔吊变幅钢丝绳存在严重缺陷,导致仅受2.4t力时突然断裂。塔吊没有安装力矩和超载限制器,在安全技术措施不到位情况下就投入使用。3、塔吊验收工作不执行集团管理程序,是发生事故的间接原因没有执行“特种设备、设施管理程序”,不按集团流程运行执行吉建管[2001]15号文件不到位。设备缺陷未查出,安技措施未使用,静、动负荷试验未做。Page17Page172事故概况2003年9月9日15时25分,一汽运输有限公司叉车分公司叉车司机佟长林,驾驶叉车(CPQ2.5—3005)在铸造一厂球清车间4号门外进行作业时,叉车侧翻将佟长林头部砸伤致死。Page18Page182佟长林4m坡度5.5%4号门球清车间吉A284473005现场平面图事故分析Page19Page1921、违章作业是发生事故的直接原因公司《内燃叉车、电动叉车驾驶员安全操作规程》第12条规定“车辆在运载货物时,不准超载、超高、超宽。内燃叉车、电动叉车载货高度从地面算起不准超过1.3m”。运输公司制订的常见违章120条中第53款规定“叉双箱属违章作业”(2003年6月叉车分公司安全考试中,佟长林的试卷上正确回答了此道题)。实际货箱尺寸为长1.3m、宽1m、高0.75m,佟长林所叉两个货箱摞起来为1.5m,超过规定0.2m,属严重违章作业。Page20Page2022008年4月8日上午11时15分,佳木斯源丰铸造公司所雇佣的解放六吨平头车发货到一汽铸模设备厂,车主兰福民通知铸模厂生产部计划员,计划员通知金属库起重工许志富卸车。车上装运20件砂箱,上午卸了8个砂箱后,起重工去午休。12时20分,继续卸车,在许志富将吊起的砂箱落地回钩到货车中间捋顺吊链时(司机王国伟帮助许捋吊链),听到车尾部扑通一声,两人看到不知何时上到车厢上的兰福民被砸在(原立靠在东侧车厢上)砂箱下面,经120救护无效死亡。Page21Page212事故原因分析1、兰福民在起重工和副司机站在货车车厢边沿屡吊钩时,自己上车到车厢尾部(意图不祥、动作不清),被倒下的砂箱砸伤致死,是发生事故的直接原因。2、货车共装载20件砂箱,其中每排中间卧放而两侧采用立放,同时货车的车厢底版不平,装车时给卸货埋下了事故隐患。3、起重工许志富对特种作业有关规定掌握不清,允许外来人员进入特种作业场地,不制止外来人员进行特种作业,是发生事故的间接原因。4、铸模厂与佳木斯源丰公司签订了砂箱“加工订货合同”,合同约定“交(提)货方式及地点为需方工厂”,没有对交、提货物的装卸问题进行具体和明确的约定,管理上的职责不清、现场监管不力,Page22Page222高凤霞事故情况2008年5月28日晚10点多钟,在工作完毕后下车,走到楼梯上时,突然滑到滚下楼梯,造成右手小指划碰伤事故。事故原因分析:楼梯设计不合理,斜度大于45度且长度短;经常使用边缘有些光滑;夜间光线不好,且精神不集中。采取措施:重新制作。Page23Page232车轮分公司旋压车间酸洗工段火灾事故2008年8月6日晚22时零5分,旋压车间酸洗工段发生火灾,在23时左右,报警,23时25分,消防队赶到现场,2小时50分将火熄灭,直接经济损失为4000元。火灾事故起因是由于8月6日14时管道工进行的管道维修作业后,没有彻底对动火现场,留有余火,产生阴燃而引起的。Page24Page242冲压件分公司王振昌安全事故2008年3月26日20时40分,冲压工王振昌、梁晓丽在JB36-400压力机生产5401013/14-D401序零件,王振昌送料,梁晓丽取料。操作中王振昌将料片放偏,在设备没有停止的情况下,冲压工王振昌二次伸手将料片摆正,此时压力机上滑块落下,将王振昌右手压伤。Page25Page252事故直接原因:1、冲压工王振昌在生产中发现料放偏,在设备没有停止的情况下二次扶料。2、设备的安全防护设施不够完善,现有的防护措施(触杆)没有起到应有的作用。Page26Page2622003年3月22日14:30模具公司钳工张军在车身厂薄板车间800T油压机修模具时,上模突然下行,将张军右臂压住。Page27Page272时间:6月5日12时30分江森金属件公司伤害部位:右小腿肌腱割伤简要经过:一名员工推备件库玻璃门准备进入,但没有注意到门附近的受伤员工张某,玻璃门撞到了张某的脚,导致玻璃门破裂,掉落了玻璃片将张某的右小腿割伤。Page28Page2822006年12月解放公司仓储公司死亡事故Page29Page2922007年3月13日16时一汽专用汽车有限公司结构车间陈双勇在铁板东侧拿遥控器操作一台天车,苏铁成在西侧拿遥控器操作另一台天车,在新焊接的立铁板的料架中插铁板料,落下时的铁板在晃动中与料架中的九块铁板发生撞击,致间隔立柱开焊,使料架中的一块铁板料瞬间向北侧倒下,将路过的电工栾英剑砸倒,经抢救无效死亡。Page30Page302直接原因1、操作者陈双勇和苏铁军插装在第二格中的九张铁板料倾斜角度不够,在将第12张铁板料插进第一格时和第二格的铁板料发生撞击,导致向外倾斜的九张铁板料瞬间倾倒。2、焊工张伟是在没有图纸和任何技术依据的情况下焊制料架,没有考虑到料架间隔立柱的承受能力和安全性,尤其是架子边缘立柱没有做三角支撑。Page31Page3122006年5月31日15时,铸造二厂造型车间班长邰晓云带领刘金城、段连华、张维宝、王东辉等7名员工登上混砂机18米平台,清理混砂机砂仓。按照造型车间5月30日制订的“清理18米砂仓预案”,在工作前,准备了清砂铁锹、照明用的行灯、疏散用的软梯、用于保护下梯的绳索和两副安全带。15时15分邰晓云没系安全带,首先下到砂仓中,用铁锹铲砂仓壁上粘结的浮砂,15时20分张维宝、段连华进入砂仓中,此时邰晓云对两人说“你们俩怎么没系安全带”,话音刚落,粘在西北侧砂仓壁上约6-7吨重的料砂突然坍塌,将张维宝打倒并埋入砂中。Page32Page322Page33Page332直接原因1、混砂机砂仓清理人员进入砂仓后,又用工具进行铲除时,残留在砂仓壁上的型砂突然坍塌,将正在准备作业的张维宝打到并掩埋。2、造型车间5月30日制订的“清理18米砂斗预案”中规定,在进行砂仓清理作业时,“人员进入砂仓内必须人手一套安全带”。张维宝违反规定作业,在下到储砂仓时,没有佩戴安全带。预防措施:对混砂机砂仓进行改造。一是加装振动泵,延长振动时间。二是在砂仓四壁加装小门,以便于作业人员在砂仓外部清理。Page34Page3422008年1月9日,一汽山东汽车改装车厂在校正大箱工位作业,电焊工于巍在自卸大箱内打磨去焊渣,作业时任君昌站在车厢尾部右侧,将铁锤放置在夹缝中做校正,组员张文君站在车厢尾部左侧、张磊站在中间、陈楠站在右侧,三人将后挡板一起抬起后(离地约40公分左右、倾角约450),张文君喊“好”,三人一同松手放落,就在后箱板抬起放下的瞬间,在车厢内打磨清理焊渣的于巍从抬起的后挡板左侧空隙钻出来,落下的后挡板砸在于巍的头部致死。Page35Page352事故发生的主要原因:1、总装大箱通用操作规程中第六条规定“大箱需支起时,必须有稳妥的架、凳支撑,不得通过挡板间隙进出”。同时要求作业人员进出大箱时必须使用梯子,违反有关规定是发生事故的主要原因。2、相互之间