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膀胱肿瘤病人的护理查房泌尿外科李欣病史•患者：30床付习华男62岁入院：2013年7月27日•主诉：无痛性肉眼血尿半月•现病史：患者于半月前无明显诱因出现肉眼血尿，无尿频，尿急，尿痛，腰痛，发热，血尿为初始性，休息，饮水后无减轻，呈暗红色，间断有血凝块，行抗炎止血输液治疗，自觉血尿无缓解，行B超检查提示：膀胱腔内实质性占位性病变，门诊以膀胱肿瘤收入院。•既往有缺血性结肠炎病史。•查体：T：36.7P：71次/分呼吸20次/分BP132/77mmHg心肺听诊正常，腹部平软，肝脾肋下未触及，肋脊角对称，双肾区无叩击痛，双侧输尿管行程区无压痛，膀胱耻骨上区未见局限性隆起，膀胱区无压痛，肛门及外生殖器无异常，直肠指检前列腺约4*4cm大小，表面光滑，双侧无结节，质韧，中央沟变浅，无指套染血。•门诊资料：彩超提示：膀胱腔内实质性占位性病变（右侧壁1.5*2.5cm）前列腺增生;MRI提示膀胱多发占位性病变•初步诊断：1.膀胱肿瘤2.前列腺增生•手术方式•患者于8月5日在全麻下行腹腔镜根治性膀胱切除术+回肠代膀胱术手术,麻醉满意后，置入腹腔镜，先清扫左右侧闭孔淋巴结，分离游离左右输尿管膀胱壁段，断开膀胱侧韧带，于膀胱后壁分离出精囊，将膀胱前列腺精囊一并切除，检查盆底未见明显渗血，将回盲部迁出体外，预留代膀胱肠管，回肠行端吻合，并将输尿管与代膀胱肠管吻合，留置F10号输尿管导管，放置盆腔引流管，并代膀胱回肠内留置F18号三腔尿管，术毕，缝合伤口。•术后转往ICU治疗，于8月6日返回病房，带入胃管、深静脉置管、左、右输尿管引流，回肠代膀胱引流、盆腔1、2号引流管，给予心电监护及低流量吸氧，并给予抗炎护胃止血及肠外营养，测中心静脉压3次/日，每日急查血常规及电解质，于8月7日拔除回肠代膀胱引流开放回肠造口并接造口袋，8月12日拔除胃管及盆腔1号引流，指导患者进清淡流质饮食，8月18日拔除深静脉置管，8月22日拔除左、右输尿管引流，于8月24日拔除盆腔2号引流，于8月26日出院。膀胱肿瘤定义•膀胱癌(carcinomaofbladder)是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部。•其发病率在我国泌尿生殖系肿瘤中占第一位。•膀胱癌的发病年龄为50--70岁，男女之比为2.7：1，白种人的患病率明显高于黑种人。膀胱癌病因•①长期接触芳香族类物质的工种。•②吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。•③体内色氨酸代谢的异常。•④膀胱粘膜局部长期遭受刺激。•⑤药物。•⑥寄生虫病。•7遗传因素临床表现1.症状①血尿：间歇性，无痛性肉眼血尿，多为全程血尿。②膀胱刺激症状：如肿瘤发生坏死，感染或肿瘤发生在膀胱三角区或颈部附近，则排尿刺激症状可较早出现。③排尿异常：肿瘤过大或肿瘤发生在膀胱颈部或出血形成血块，可发生排尿困难排尿中断甚至尿潴留.④疼痛：晚期肿瘤侵犯膀胱周围组织或有盆腔淋巴结转移者，则有膀胱区疼痛。2.体征多数病人无明显体征。当肿瘤增大到一定程度，可能触到肿块。发生肝或淋巴结转移时，可扪及肿大的肝或锁骨上淋巴结。辅助检查1.实验室检查尿：常规检查可见血尿或脓尿，尿脱落细胞学检查，对于高危人群的筛选有较大的意义，也可用于肿瘤治疗的评估。2.影像学检查：B超检查：在膀胱充盈情况下可以看到肿瘤的位置、大小等特点。CT、MRI检查3.膀胱镜检查：是诊断膀胱癌最直接、重要的方法，可以显示肿瘤的数目、大小、外观、位置等。处理原则1．手术治疗(1)经尿道膀胱肿瘤切除术(2)根治性膀胱全切术：1）不可控尿流改道2）可控膀胱腹壁造口术3）原位新膀胱(3)膀胱部分切除术，输尿管皮肤造口术等2、放射治疗3、化学治疗4、免疫疗法•膀胱灌注化疗：因绝大多数的膀胱肿瘤会复发，对保留膀胱的病人，术后应当经导尿管给予膀胱化疗药物灌注，以消灭残余的肿瘤细胞和降低术后复发的可能性。护理诊断1.恐惧/焦虑：与担心手术创伤有关2.自我形象紊乱：与术后留置导尿管有关3.有感染的危险：与术后免疫力低下有关4.疼痛：与手术创伤有关5.排尿形态异常：与术后留置导尿管和手术刺激有关6.知识缺乏：缺乏术后灌注化疗药物的相关知识7.营养失调：低于机体需要量与长期血尿、癌肿消耗、手术创伤有关8.便秘:与长期卧床、活动受限、液体摄入不足有关9.潜在并发症：出血护理措施•应密切观察和记录左、右输尿管支架管及回肠代膀胱引流管引流的尿液，以了解双肾及回肠代膀胱功能。输尿管支架管一般术后2周拔除；代膀胱内留置的乳胶管一般术后1周拔除。同时观察和记录各残腔引流管的引流量和性质，以判断有无内出血发生，残腔引流管术后2～3天引流液减少时可拔除。回肠造口周围皮肤每天消毒1次，涂抹氧化锌软膏以保护皮肤。选用2个合适的造口尿袋交替使用，当病人起床活动时将尿袋固定到大腿上。应定时测定血电解质浓度和血pH值，以便及早发现和纠正电解质紊乱和酸中毒。术前护理•1、心理护理•2、观察尿的颜色、性质，必要时记录24小时尿量。•3、观察有无膀胱刺激征、排尿困难、腰部疼痛以及转移症状。•4指导病人多进高蛋白，易消化营养丰富的饮食，必要时输血，补液。•5协助术前检查，了解全身状况是否能耐受手术。•6行膀胱全切回肠代膀胱术者，做好肠道准备。术前三天进无渣饮食，术前一天禁食，静脉补充营养。遵医嘱行肠道准备，口服肠道抗炎药物，术前2--3天每晚普通灌肠一次，术前一天晚、手术日晨行清洁灌肠。术后护理•1、密切观察生命体征•2、密切观察尿液的颜色、性质，记录24H尿量•3、妥善固定留置导尿管并保持通畅。•4、密切观察各引流管，保持引流通畅，并随时观察各种引流管的颜色，性质及量。（左右输尿管导管保留时间为10--14天，拔管前做逆行造影检查，证实输尿管通畅，无吻合口漏，才能拔管。耻骨后引流管留置时间2--4天，若引流液小于10ml可拔管）5、观察胃肠功能恢复情况，胃管留置时间为2-5天，并观察有无腹胀发生，肛门排气后可拔管。6、造口的护理：严密观察预防造口早期并发症的发生，保护造口周围皮肤干燥，肠造口粘膜的正常颜色为红色或粉红色，表面光滑湿润，如颜色苍白或呈暗红色，变黑提示有缺血换死及时通知医生处理。7、观察有无感染发生，每日测四次体温，直至平稳。预防肺部感染，并2小时协助翻身一次，扣背咳痰一次。8、向病人或家属说明膀胱癌治疗后的易复发倾向，定期复查可以早期发现及时处理，并说明坚持综合治疗的意义。并发症的预防与护理(1)出血：膀胱全切手术创伤大，术后可发生出血。需密切观察血压、脉搏、引流物性状。(2)预防感染：观察体温变化情况；加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿时及时更换；保持引流管引流通畅及牢靠的固定。应用广谱抗菌类药物预防感染。健康教育•1.康复指导保证充分的休息，适度身体锻炼及娱乐活动，加强营养，多饮水，增加体质。禁止吸烟，避免解除联苯胺类致癌物质。避免高脂肪饮食，特别是进食动物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其摄入十字花科蔬菜如卷心莱、菜花、萝卜、白菜、油莱以及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果者。健康教育•2.避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口，影响肠造口的血液循环，沐浴时应避免水渗入底板，影响造口底板的稳固性，必要时进行更换。•术后第一年应避免重体力劳动，以减少造口旁疝的发生。健康教育3.自我护理尿流改道术后腹部佩带造口袋者，应学会自我护理，避免造口袋的边缘压迫造瘘口。保持清洁，定期更换尿袋。可控膀胱术后，开始每2～3小时导尿1次，逐渐延长间隔时间至每3～4小时1次，导尿时要注意保持清洁，定期用生理盐水及开水冲洗造口袋，清除黏液及沉淀物。健康教育4.定期复查膀胱癌复发率或再发率很高，病人需三个月后复查B超、CT和血尿常规，有利于及时发现复发或转移。若有骨痛，应即查骨扫描．确定有骨转移者可加用放射治疗。腹腔镜的优点•1切口小，创伤小：整个手术只在腹壁开五个一公分长小切口，不缝合不拆线，术后仅用创可贴外敷即可。2痛苦小：整个手术过程在全麻下进行无任何感觉，术后不用止痛药。3恢复快：手术当日自己即可下床活动，排气后即可进食。拔管后就可从事一般工作。•4、住院时间短5、费用低。6、扩大了手术适应症：过去传统开腹手术有其他脏器病变一般都视为禁忌。而采用腹腔镜手术，除了个别脏器有严重功能障碍外大多均可手术。•7、手术安全可靠没有后遗症。肠外营养使用的注意事项•现配现用，12--24小时内输完，不用时在4℃保存最多不超过48小时。•输液速度应小于60滴/分，避免患者发热，烦躁•患者需采血时，应在输液完毕4小时后，以免影响电解质结果。•输液时，应用中心静脉，禁止使用周围静脉，以免渗漏引起局部组织坏死中心静脉压•一、CVP的含义•中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。正常值为5-12cmH2O.5cmH2O,示血容量不足15-20cmH2O,提示输液过多或心功能不全。•二、监测的目的及临床意义•通过对CVP的测定，可反映血容量静脉心血量右心室充盈压力、心脏功能，以指导术后补液量，避免输血、补液的盲目性。测定CVP对了解血容量，心功能，心包填塞有着重大意义。•三、CVP的适应症•1、各类重症休克及需抢救的危重病人•2、脱水、失血和血容量不足•3、心力衰竭和低排综合征•4、大量输血和换血疗法•5、静脉输液给药（如静脉高浓度给KCL等）和静脉高营养疗法•6、心血管及其它大而复杂的手术测量方法•测压前应首先选择零点，病人平卧时，测压管的零点位置应定位在病人右侧第四肋腋中线水平，病人侧卧位时，测压管的零点位置应定位在病人胸骨右缘第3--4肋间水平，然后将测压管充满液体，再夹闭三通，使测压管与中心静脉相通，待液柱徐徐降至稳定位置时，其水柱的厘米数即为中心静脉压。测量后将测压管夹闭，开放三通与输液器，以保持通畅。中心静脉压与血压同时监测的意义补液试验•取等渗盐水250ml于5~10分钟内给予静脉注入•若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足•若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，提示心功能不全。监测CVP的注意事项•1、防止空气栓塞，保持测压管道通畅•2、测量时，只能通过液面下降测压，不可让静脉血回流入监测管道。•3、疑有管腔堵塞时不能强行冲注，应立即用尿激酶10000U注入导管中，20－30min后回抽，可将血凝块吸出•4、防感染，穿刺部位每日消毒一次，测压管每日更换。有污染时，随时更换。在中心静脉置管与补液通道的三通处应用无菌纱布覆盖。•5、监测时，嘱患者平平卧，使零点与患者右心房保持在同一水平上，病人改变体位时要重新调节零点。•6、监测CVP的补液通道不能输入血管活性药物和收缩血管的药物，以免测压时药物输入中断或输入过快，引起病情变化。•7、机械通气使用PEEP，CVP↑,测压时病情许可暂时脱开呼吸机或停用PEEP•8、咳嗽，吸痰，呕吐，躁动，抽蓄均影响CVP值，应在安静后10-15min后监测。•9、CVP高于或低于正常范围时，应及时报告医生进行处理。影响CVP的因素•1、病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高，低血容量、脱水、周围血管张力下降等使中心静脉压偏低2、神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高•3、药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降，输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。•4、其他因素零点位置不正确体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高2~5cmH2O。造瘘口的护理•1、选择合适的造口袋•2、粘胶中心孔一般裁剪至比造口大1-2毫米•3、保持造口清洁，用生理盐水、温开水等清洁造口黏膜及周围皮肤。•4、粘贴造口袋时应注意造口周围皮肤干燥，将皮肤撑平，从下往上粘贴造口袋，粘完后在按压数分钟并且在30分钟内避免做激烈运动，粘