血栓弹力图在指导管理患者血栓出血风险-的应用

血栓弹力图在指导管理患者血栓/出血风险的应用血栓弹力图仪（Thrombelastography,TEG）通过微量血样（0.36ml）的检测，TEG®标准图形能提供由凝血启动到纤维蛋白形成，血小板聚集，纤维蛋白联结和血块形成至溶解的连续的实时的全部信息。是一种可用于检测患者凝血全貌的检测系统。该设备由TEG®血栓弹力图仪5000系列和分析软件（TAS）组成。1948年由德国人Harter博士发明（1），2010年引进我院，现已成为当今监测凝血功能的最重要的国际标准化设备。概况Copyright©2009HaemoneticsCorp.只供内部培训用TEG是什么？TEG®5000血栓弹力图仪原理杯体震荡旋转，周期为10秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析只供内部培训用TEG®能做什么？Copyright©2009HaemoneticsCorp.5只供内部培训用TEG能做什么？目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测快速TEG检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估Copyright©2009HaemoneticsCorp.6只供内部培训用TEG能做什么？目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效。2.评估使用抗血小板药物后的出血原因。3.服用抗血小板药物的病人手术前，手术中出血的风险评估。凝血机制回顾基础凝血知识介绍凝血过程简介凝血因子激活，凝血酶生成纤维蛋白原转化为纤维蛋白血小板被激活粘附和聚集血小板-纤维蛋白凝块血样本的组成XIIIXIIIa可溶性纤维单体血小板聚集(GPIIb/IIIa+纤维蛋白原)强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤维蛋白血块血小板聚集+纤维蛋白网血块发展纤维蛋白原静止的血小板凝血因子/旁路Copyright©2009HaemoneticsCorp.11只供内部培训用TEG是什么？常规凝血检测难以评估凝血状态全貌常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复血凝块形成的速度Copyright©2009HaemoneticsCorp.TEG描记和血块进展TEG系统反应整个的凝血过程血块发展的连续监测产生与每个阶段相关的参数InitiationPlateletplugformsFibrinstrandsformClotgrowsMaximumclotformsClotdegradationtakesoverClotdissolvedDamagerepaired最大血块形成血块消融血块形成血块消融损害消失开始血小板填充纤维蛋白织网PlateletMapping®检测示意图A–激活剂F™（一种含有活化的XIII因子的试剂）ADP–ADP激活剂AA–AA激活剂CKAADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2以高岭土激活的枸橼酸化血样肝素化血样Kaolin激活血样中的所有血小板和纤维蛋白原只激活纤维蛋白原ADP激活未被药物如波立维抑制的血小板的ADP受体和纤维蛋白原AA激活未被药物如阿司匹林抑制的血小板的ADP受体和纤维蛋白原肝素能抑制血样中的II因子（凝血酶）而使血样不发生反应Kaolin激活的血液样本（CK）CK肝素化的血样（A）AADP激活剂CKADPAAA激活剂CKAAA血小板图检测计算公式%Inhibition=1-（MApi–MAfMAt-MAfX100%）MApiMAADPorMAAA(ADPorAA激活的血小板的MA值）MAfMAA(只有纤维蛋白的MA值)MAtMACK(全部血小板及纤维蛋白MA值）程度抑制率（AA%或ADP%)不敏感20%起效50%出血风险：可能较低较好抑制75%出血风险：可能较高R(min)K（min）Angle（deg）MA（mm）LY30（%）CIEPL（%）高岭土(K或KH)4～91～359～7455～740～7.5-3～+30～15枸橼酸化高岭土(CK或CKH)5～101～353～7250～700～7.5-3～+30～15TEG常用样本主要参数值一览R凝血时间IIa生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝R(min)R(min)K(min)a(deg)K(min)a(deg)MAMA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板KA最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY307.5%EPL15%N/A功能紊乱Copyright©2009HaemoneticsCorp.只供内部培训用TEG是什么？TEG参数:R（反应时间）R反应时间是一段从血液被放置于TEG分析仪，到开始形成纤维蛋白的潜伏时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间。血样置入TEG样品杯开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达2mm）所需的时间（min）。R值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏R值缩短：血液呈高凝状态Copyright©2009HaemoneticsCorp.只供内部培训用TEG是什么？K值和Angle()值K值从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用，即血凝块形成的速率。K值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响，抗凝剂可延长K值角纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，角与K值都是反映血凝块聚合的速率。当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不到20mm，此时K值无法确定。因此，角比K值更有价值。影响角的因素与K值相同（见上）。Copyright©2009HaemoneticsCorp.只供内部培训用TEG是什么？MA（最大血块强度）MA值MA：最大振幅，是纤维蛋白和血小板通过GPIIb/IIIa受体结合，表现了纤维/血小板血凝块的最大强度。由于GPIIb/IIIa位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制剂(Reopro)可使MA显示为线性。MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用（约占80%）要比纤维蛋白原（约占20%）大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值MA减小：出血，血液稀释，凝血因子消耗，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏MA增大：动静脉血栓，高凝状态Copyright©2009HaemoneticsCorp.只供内部培训用TEG是什么？LY30与EPL值（纤溶指标）RClottimeIIagenerationFibrinformationCoagulationpathwaysRClottimeIIagenerationFibrinformationCoagulationpathwaysParameterHemostaticActivityHemostaticComponentHypo-coagulableHyper-coagulableR(min)R(min)R(min)R(min)K(min)a(deg)K(min)a(deg)K(min)a(deg)K(min)a(deg)MAMAMAMAClotstabilityReductioninclotstrengthFibrinolysisClotstabilityReductioninclotstrengthFibrinolysisClotrateFibrinX-linkingFibrinplateletCoagpathwaysplateletsKaClotrateFibrinX-linkingFibrinplateletCoagpathwaysplateletsKaMaximumclotstrengthPlatelet–fibrin(ogen)interactionsPlatelets(~80%)Fibrin(ogen(~20%)MAMaximumclotstrengthPlatelet–fibrin(ogen)interactionsPlatelets(~80%)Fibrin(ogen(~20%)MA30minLY30EPL30minLY30EPLLY307.5%EPL15%N/ALY307.5%EPL15%N/ADysfunctionLY30最大振幅后30分钟的振幅衰减率。这表现了血液溶解若LY30＞7.5%，提示纤溶亢进EPL值MA值确定后，30min内血凝块将要溶解的百分比（%），作用同LY30。参考范围：0%～15%TEG®指导凝血诊断和血制品管理TEG®参数值临床分析建议治疗说明R4min酶动力型高凝抗凝药物#低体温状态：如果手术后病人体温很低，我们建议将病人的一个血样的测试温度设置为与病人体温相同的温度，另一个血样的测试温度设置为37℃。那么病人凝血状况的差异可能是由于体温过低造成的。如果低体温病人正在出血，但他的凝血状态在37℃是正常的，则意味着当他的体温回升后，出血就会停止。另一方面，如果血样在37℃显示凝血异常的，而病人在出血，那么我们应该对病人的凝血异常进行治疗，直到其血样在37℃测量是正常的，因此此时如果低体温病人仍然持续出血，原因可能就是体温过低造成的。##去氨加压素：MA值介于46—54之间时反映有轻微的血小板功能不良，可通过加入高VWF因子、Ⅷ因子水平的血浆，或者通过其他未确定的机理，采用DDAVP来提高血小板效力，或加入1u血小板。反之，也可以考虑延迟或忽略治疗，等待病人自己的血小板功能恢复。如果TEG测试得出了正常的弹力图，而病人仍在出血：考虑VWF因子疾病：VWF因子缺乏。血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。建议采用DDAVP（释放VWF因子）或FFP/冷沉淀（含有VWF因子）。考虑抗血小板药物作用：采用血小板图检测抗血小板治疗的影响。考虑机械性出血：如果排除了VWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血。复温和MA的关系：在复温过程中血样的MA值比鱼精蛋白中和后血样的MA值低5—7mm左右。因此在手术的复温阶段中建议采用诊断树。如果病人没有接受过肝素治疗，则以自然血为基础评估凝血状态。因为我们推荐在模拟条件下运行病人的血样，因此，在病人血液中不存在肝素时，建议不需用肝素酶杯进行检测。11minR14min凝血因子x2FFPor8ml/kg7、8、26R14min凝血因子x4FFPor16ml/kg1、5、2646mmMA54mm血小板功能0.3mcg/kgDDAVP27、11##41mmMA45mm血小板功能x5u血小板8、26MA≤40mm血小板功能X10u血小板5、26、8、1MA73血小板型高凝抗血小板治疗R4,MA73酶动力型和血小板型高凝抗血小板治疗和抗凝药物1、11、10、28α45°纤维蛋白原水平0.06u/kg