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护理不良事件护理部护理不良事件定义（广义）在护理服务中出现的由于护理以及患者等方面原因导或者患者伤害的事件（狭义）护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件护理不良事件的分级0级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理Ⅴ级：永久性功能丧失Ⅵ级：死亡护理不良事件原因分析发生严重的不良事件后，要积极采取补救措施，各种有关记录、检查报告及造成事故的药品、物品、器械均英妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。2017年护理不良事件截止10月上报26例排名前三跌倒/坠床典型案例分析跌倒（Falls）是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面。跌倒∕坠床不良事件发生原因分析跌倒∕坠床整改及防范措施做好预防措施（防滑垫）重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他同样重视重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪同重视重点人群（＞60岁）开拓有效告知的方法，监督患者或家属的行为，提高患者依从性加强对科室工作人员（医、护、患、后勤等）进行防跌倒知识培训，全员动员，关注跌倒，降低跌倒发生率跌倒∕坠床整改及防范措施非计划性拔管分析非计划性拔管整改及预防措施加强人员培训制定管理方案：加强健康宣教，做好心理护理，加强护患沟通，及早预防拔管及时评估，做好二次固定，做好交接班，及时检查；进行护理操作时，做好各种管道标识、刻度，加强病人监测，针对性的方案制定合理选择固定工具及方法，制定标准对烦躁患者做好镇静、约束查对不严分析找找下面这些坏习惯我有吗？今天医嘱只对新病人的，老病人不对了。Xxx药都是5mg一颗的，没问题。经验性错误工作责任心不强、偷懒找找下面这些坏习惯我有吗？1床，打针了。乱七八糟同学！把药发了。李医生让我给5床打针，等会补医嘱。下面这些好习惯你能做到吗？上过的药都勾了！1床伯伯，请问您叫什么名字？勤整理，对起来方便。（6S)一个人上班，也要对清楚。防止遗忘性错误工作责任心和慎独精神防止混乱中出错防止患者身份错误下面这些好习惯你能做到吗？按规范做，一步都不能错！下班前想想都做好了吗？细节决定品质，细节决定成败加强关键问题的管理护理不良事件管理制度坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人的或本科室的,也可以报告他人的或其他科室的,可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。护理不良事件遵循由当事人→护士长→护理部的逐级上报制度。严重的不良事件要立即报告有关部门；Ⅲ、Ⅳ级护理不良事件(事件发生时间、地点、事情经过、不良后果等)正常上班时间报告护理部，非正常上班时间报告护理总值班，通过书面、电话、网络三种形式上报。报告时限及形式不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予处罚50--100元/次。各护理单元均应建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的经过、原因、后果、当事人及整改措施做详细记录。LOREM1对发生的不良事件，应立即组织抢救或采取补救措施，尽量减轻或消除不良后果。LOREM2科室对不良事件发生的原因及性质进行认真分析讨论，提出处理意见，制定防范措施。LOREM3科室对不良事件发生的原因及性质进行认真分析讨论，提出处理意见，制定防范措施。LOREM4护理部每季度对全院安全工作进行总结分析，定期在护士长会议上讲评。LOREM5护理部负责对全院护理人员进行护理安全教育及不良事件报告知识培训。LOREM6（二）护理不良事件处理制度谢谢！