脑栓塞

定义•脑栓塞（cerebralembolism）是指血液中各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性阻塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。•约占脑梗死的15～20％。病因•脑栓塞根据栓子来源不同，可分为：–心源性：最常见，占脑栓塞60％－75％。•最常见的直接原因是慢性心房纤颤；风湿性心瓣膜病、心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落。–非心源性：如动脉粥样硬化斑块的脱落、肺静脉血栓或血凝块、骨折或手术时脂肪栓等。–来源不明：约30％脑栓塞不能确定原因。临床表现•与脑血栓形成比较有以下特点：–年龄：任何年龄均可发病，但以青壮年多见。–起病时状态：多在活动中突然发病，常无前驱症状。–病情发展：局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，是发病最急的脑卒中，且多表现为完全性卒中。临床表现•与脑血栓形成比较有以下特点：–病初可有一过性意识障碍和癫痫发作–颅内压增高症状突出：24～28小时后可因严重脑水肿、颅内压增高、昏迷及抽搐发作，病情危重–局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应。多较重。临床表现•与脑血栓形成比较有以下特点：–大多数病人有栓子来源的原发疾病，如风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常、心脏手术、长骨骨折、血管内治疗史等。–部分病例有脑外多处栓塞证据，如皮肤、球结膜、肺、肾、脾、肠系膜等栓塞和相应的。辅助检查•头颅CT及MRI：可显示缺血性梗死或出血性便死的改变，出现出血性更支持脑栓塞的诊断。•MRA：可发现颈动脉及主动脉狭窄程度，显示栓塞血管的部位。•脑脊液：压力正常，大面积栓塞性脑梗死可增高；出血性梗死者CSF可呈血性或镜下可见红细胞；感染性脑栓塞CSF白细胞增高•ECG、超声心动图、颈动脉超声诊断及鉴别诊断•诊断依据：–骤然起病，数秒至数分钟内出现偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性症状。–有心脏病史或发现栓子来源。–脑CT和MRI可明确脑栓塞部位、范围、数目及是否伴有出血。–同时发生其他脏器栓塞、心电图异常均有助于诊断•鉴别诊断：脑血栓形成、脑出血治疗•治疗与脑血栓形成相似，但有以下不同：–梗死面积大，脑水肿和颅内高压严重，应积极进行脱水、降颅压治疗，必要时进行大颅瓣切除减压。–部分心源性脑栓塞患者发病后2～3小时内，用较强的血管扩张剂如罂粟碱静滴或吸入亚硝酸异戊酯，可收到意想不到的满意疗效。–预防性抗凝治疗。治疗•治疗与脑血栓形成相似，但有以下不同：–原发病的治疗•抗心律失常治疗与心功能保护。•气体栓子的处理应采取头低位、左侧卧位。•如系减压病应立即行高压氧治疗，可使气栓减少。•脂肪栓的处理除可用扩容剂、血管扩张剂、5％碳酸氢钠注射液250ml静脉滴注，每日2次。•感染性栓塞需选用有效足量的抗生素抗感染治疗。预后•脑栓塞急性期病死率为5％－15％，多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。•心肌梗死所致的脑栓塞预后较差。•存活的脑栓塞病人多遗留严重的后遗症；部分发生脑栓塞后神经功能障碍很快即恢复。•如柱子来源不能消除，多数患者可能复发，复发的病死率更高；•椎－基底动脉系统栓塞脑干梗死的死亡率极高。