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定义：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一种。失血性休克的病理生理变化•失血性休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤及内毒素易位、细胞损伤，最终导致MODS根据血液的丧失量可将休克分为三个阶段•代偿期（轻度）•可逆的代偿期（中度）•不可逆的代偿期（重度）代偿期：（轻度）失血量少于全血量的20%交感神经兴奋和肾上腺素兴奋心输出量增加、周围血管阻力增加、保证心脏和脑的血液供应肾素、血管紧张素醛固酮紧张素系统增加、肾脏的重吸收增加防止了体内液体的丢失在出血的初期、如出血量少于全血量的20%通过交感肾上腺素系统的强烈兴奋增加心跳和血管阻力、可使心输出量增加得以代偿由于这种血管阻力的增是有相对器官选择的，是全身血液获得重新分配，有助于保证心脏和脑等重要器官的血液供应，另外肾素、血管紧张素、醛固酮系统活动增加，使外周血管收缩，与垂体抗利尿激素均肾脏对钠离子和水的重吸收增加，以防止体内液体的丧失可逆的代偿期：（中度）失血量20%-40%心输出失代偿减少、组织缺血、缺氧趋于严重血压下降、少尿乳酸等酸性代谢物积聚血中酸中毒血液流变学研究表明：血液成分的变化在休克期微循环淤血的发生发展起着非常重要的作用，休克期血液浓缩血浆粘度增加，血细胞比容增大，红细胞及血小板的粘附聚集，都可导致微循环血液变化，血液瘀滞甚至血流停止，同时白细胞在粘附分子作用下其变形能力明显下降，可滚动贴壁、粘附于内皮细胞上，加大了毛细血管的后阻力，使微循环更易受阻，微循环障碍更加严重不可逆的代偿期（重度）失血量达到或超过全身血量40%心脏回心血量下降心脏管灌注量受影响酸中毒急剧加重全身反应增加、扩血管物质产生生命重要器官发生不可逆损害顽固性低血可致多脏器功能衰竭失血性休克的临床表现：程度神志血压脉搏尿量估计失血量相应临床表现轻度神志清楚精神惆怅表情痛苦收缩压正常舒张压增高100次/分、有力正常20%以下（800ml)以下冷汗、面色开始苍白口渴，恶心呕吐四肢远端湿冷中毒神志尚清反应迟钝表情淡漠收缩压70--90mmHg100-200次/分细速小于25ml/H20%-40%(800-1600ml)面色苍白，很口渴，口唇、四肢发绀、四肢厥冷、呼吸浅表急促重度意识模糊嗜睡神志昏迷收缩压在70mmHg以下甚至测不到细弱或摸不到少尿或无尿40%以上（1600ml以上）面色晦暗、口唇、肢端青紫、四肢厥冷、呼吸急促或呈潮式呼吸，表现代偿性酸中毒、DIC及多器官功能障碍受损表现辅助检查：血常规及生化检测休克指数尿量监测中心静脉压（CVP）测定肺毛细血管楔压动脉血气分析凝血功能监测动态观察红细胞计数，血红蛋白（HB）及红细胞比量（HCT）的数值变化判定失血量、休克程度反映肾灌注情况的指标，可判断休克的程度可鉴别休克的类型，能反映血容量，并指导补液量可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态鉴别体液酸碱紊乱性质、及时纠正酸碱平衡检查血小板计数，血浆钱圩蛋白原，凝血酶原时间3p试验、PT、APTT、D—二聚体等治疗：•补充血容量•紧急止血•血液活性药物•强心剂•纠正酸中毒•糖皮质激素•抗生素的应用•治疗凝血的功能障碍•积极防治肾衰竭一、补充血容量：•1.及早发现及早补充、•2.必要时建立静脉通道•3.应首选快速补充晶体液及人工胶体液•4.如失血过多在补液的情况下给予输血•5.初步的液体量根据估计的失血量进行计算，应为损失量的3-4倍•6.补液充足是否，主要根据临床表现和中心静脉压判断中心静脉压和补液的关系：中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足补充液体低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心药物、纠正酸中毒舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足液体试验二、紧急止血：•在补充血容量上位同时应尽快止血•对危重病人要先采取简单快速有效的措施，如：压迫、宫腔纱条填塞等•对休克的初步纠正或血容量达到一定的补充后再采取彻底的止血措施•对必须要手术止血的应在迅速补液输血纠正休克的同时立即手术三、血管活性药物：注：适用于失血性休克血容量已补足、活动性出血已控制，而血压过低（收缩压小于85mmHg，不能维持脑、心、肺、肾的供血者1.血管收缩剂：多巴胺、去甲肾上腺素、阿拉明等2.血管扩张剂：适用于补充血容量而血压仍未见好转，而且出现交感神经兴奋体无尿，心力衰竭、高压等（酚妥拉明、东莨菪碱、山莨菪碱）四、强心剂：严重休克并发心衰或补液已足而动脉压仍不升高时，可考虑使用强心剂，常用：西地兰，心率过快大于或等于150次/分则不宜使用五、纠正酸中毒：代谢性酸中毒发生时后可影响血管的张力及血管对升压药物的反应，使休克加重而难以逆转、应积极纠正酸中毒，轻度酸中毒输平衡盐即可，不另补碱，严重休克应根据检验结果及时输入碱性液体六、糖皮质激素休克时使用糖皮质激素可保护、改善机体的反应性、改善微循环的灌流量，稳定溶酶体膜，促进细胞能对氧及营养物质的摄取、转化。糖皮质激素应用于重度休克经一般治疗处理无改善或伴肺气肿、肾衰竭、DIC等情况。七、抗生素的应用出血灶是细菌的良好培养基，应使用抗生素预防感染，选用1-3中特意性强的抗生素联合应用，但对于肾功能不全，肾衰竭等患者应慎用，肾毒性抗生素应慎用、禁用八、治疗凝血功能障碍•输新鲜全血、新鲜血浆和冰冻血浆•输注血小板悬液，纤维蛋白原九、积极防治急性肾衰竭休克经积极处理且血容量基本补足时应仔细监测尿量及肾功能，如持续少尿应给予利尿剂，如尿量仍不增加或已经出现肾衰竭，应按急性肾衰竭处理失血性休克的护理目标•病人能维持体液平衡，生命体征平稳。•能维持正常的心排血量。•组织灌注量得到改善。•呼吸道通畅，气体交换正常。•增强免疫力，预防感染发生。•无感染表现•未发生意外损失。失血性休克的护理措施•（一）补充血容量，恢复有效循环血量•1、专人护理休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。•2、建立静脉通路迅速建立1～2条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。•3、合理补液休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理措施低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液实验补液实验:取等渗盐水250ml，于5～10min内经静脉滴入，如血压升高，而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高0.29～0.49KPa(3～5cmH2O），则提示心功能不全。•4、记录出入量输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。•5、严密观察病情变化每15～30min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量＞30ml/h,提示休克好转。•（二）改善组织灌注•1、休克体位：将病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。2、抗休克裤的使用：抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测量血压一次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。•（三）增强心肌功能：对于有心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的药物，如静脉注射毛花苷C快速达到洋地黄化（0.8mg/d）。一般将毛花苷C0.2～0.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml内缓慢静脉推注。有效时，可再给维持量。用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。•（四）保持呼吸道通畅•1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。病情许可时，鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。协助病人作双上肢运动，促进肺的扩张，以改善缺氧状况。遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%～50%氧浓度，6～8L/min的流量，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。•2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。•（五）预防感染•1、严格执行无菌技术操作流程。•2、遵医嘱全身应用有效抗生素。•3、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除。必要时用α-糜蛋白酶作雾化吸入，每日4次，有利于痰液稀释和排出，以防肺部感染的发生。•4、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。•（六）调节体温•1、密切观察体温变化。•2、保暖：休克时体温降低，应予以保暖可采用盖棉被、羊毛毯等措施，也可通过调节病室内温度升高体温，一般室内温度以20℃左右为宜。但切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，后者使心、肺、脑、肾等重要器官的血流灌注进一步减少。此外，加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。•3、库存血的复温：低血容量性休克是，若为补充血容量而快速输入低温保存的大量库存血，易使病人体温降低。因此，输血前应注意将库存血复温后再输入。（七）预防意外损伤：对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板固定，必要时，四肢以约束带固定于床旁。