中国脑卒中康复指南解读

中国脑卒中康复治疗指南解读湖南中医药大学中医康复学科张泓教授[e-mail]资料来源：中华医学会神经病学分会神经康复学组中华医学会神经病学分会脑血管病学组编撰的卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室《中国脑卒中康复治疗指南(2011版》中国脑卒中康复治疗指南解读1.前言2.脑卒中康复的管理3.脑卒中的功能障碍和康复治疗中国脑卒中康复治疗指南解读中国脑卒中康复治疗指南解读1前言1.前言中国脑卒中康复治疗指南解读脑卒中具有高发病率、高致残率的特点。中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%～80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活。是降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。康复中国脑卒中康复治疗指南解读1.前言国内外脑卒中康复领域的研究主要集中在以下几个方面：康复机制医学管理康复理念康复治疗新技术苏格兰、美国、英国、日本、澳大利亚等国家相继出版脑卒中康复治疗指南。2011年中国制定出最新版的《中国脑卒中康复治疗指南》，用于指导我国的脑卒中康复治疗。中国脑卒中康复治疗指南解读2脑卒中康复的管理中国脑卒中康复治疗指南解读2.脑卒中康复的管理脑卒中康复的管理涉及多学科、多部门的合作，包括：脑卒中的“三级康复体系”公众健康教育脑卒中的“二级预防”脑卒中的康复流程中国脑卒中康复治疗指南解读2.脑卒中康复的管理脑卒中康复的管理的两种常见模式：脑卒中的“三级康复网络”卒中单元中国脑卒中康复治疗指南解读2.脑卒中康复的管理2.1脑卒中后康复治疗机构2.2脑卒中康复的流程中国脑卒中康复治疗指南解读2.1脑卒中后康复治疗机构脑卒中后康复治疗机构：医院及康复中心社区康复机构三级康复网中国脑卒中康复治疗指南解读2.1.1医院及康复中心多年来，脑卒中治疗产生了多种组织形式，临床干预强度也不尽相同。但是循证医学认为：卒中单元是有效的治疗模式中国脑卒中康复治疗指南解读卒中单元：是脑卒中住院患者的组织化医疗管理模式，采取多学科、多专业人员的团队工作方式，强调早期康复治疗。除脑卒中常规治疗外，能够为卒中患者提供肢体功能训练、语言训练、ADL训练、认知训练、心理治疗和健康教育等全面的管理和系统的康复。卒中单元模式包括：急性期卒中单元综合卒中单元卒中康复单元……卒中单元可明显降低脑卒中患者的病死率和致残率2.1.1医院及康复中心中国脑卒中康复治疗指南解读2.1.1医院及康复中心卒中单元的特征：①卒中单元是脑卒中患者住院期间的一种病房管理系统，是整合医疗或组织化医疗的特殊类型，是多元化医疗模式，所以卒中单元具备一支协调合作的多学科团队，以团队方式开展工作；②所有工作人员均有志于从事脑卒中的康复工作，系统接受专业知识培训，定期召开工作例会及家庭会议，讨论相关处理意见(包括出院计划)，以达到畅通交流和沟通的目的；③在整个康复治疗过程中，通过积极鼓励患者本人及其看护者和家属，体现了以人为本的人文关怀，把患者的功能预后以及患者和家属的生活质量作为重要的康复目标。中国脑卒中康复治疗指南解读2.1.1医院及康复中心建议：①所有需要康复治疗的脑卒中患者都应进入多学科团队组成的卒中单元(综合卒中单元或卒中康复单元)进行正规治疗。②急救中心可以选择建立急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该选择建立综合卒中单元，基层医院和中小型康复中心选择建立卒中康复单元。中国脑卒中康复治疗指南解读2.1.2社区康复机构国家“十五”课题关于急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明：三级康复可以使患者获得更好的运动功能、ADL和生活质量，减少并发症。即使是在社区康复或家庭康复过程中，患者的运动功能、ADL和生活质量方面仍有显著改善。中国脑卒中康复治疗指南解读2.1.2社区康复机构建议：①脑卒中患者出院后在社区内进行康复治疗同样具有康复疗效。②要充分考虑患者和看护者的愿望和要求，在专业机构康复治疗结束之后，与患者居住地的对口康复机构衔接，实现三级康复的系统服务，使患者享有终身康复。中国脑卒中康复治疗指南解读2.1.3三级康复网目前国内适合推广应用三级康复网：“一级康复”：指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗“二级康复”：指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗“三级康复”：指在社区或家中的继续康复治疗三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力(ADL)、生活质量(QOL)，减少并发症。是我国现阶段适合推广的脑卒中康复治疗体系。中国脑卒中康复治疗指南解读2.2脑卒中康复的流程脑卒中康复的流程：各级康复治疗的组织与管理脑卒中的三级康复评定和检查中国脑卒中康复治疗指南解读2.2.1各级康复治疗的组织与管理在发达国家，急性脑血管病的三级康复治疗已成为脑血管病治疗体系中重要的组成部分。规范化的康复治疗对降低急性脑血管病的致残率、提高生活质量具有十分重要的意义。康复中心/综合医院康复医学科社区康复机构综合医院神经内科国家“十五”重点攻关课题对急性脑血管病三级康复治疗方案的研究中，制定了脑卒中三级康复模型中国脑卒中康复治疗指南解读2.2.2脑卒中的三级康复脑卒中的一级康复——脑卒中的早期康复一级康复：指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗。脑卒中患者发病后，急性期治疗规范按照中华医学会神经病学分会提出的治疗指南进行。在急性期最重要的是预防再发脑卒中和并发症，鼓励患者重新开始自理活动，并给予患者及其家属精神支支持。患者应进行初期评定。中国脑卒中康复治疗指南解读2.2.2脑卒中的三级康复脑卒中的一级康复——脑卒中的早期康复初期评定应包括:对病情的基础评价对并发症的评价和预防对功能残疾的评价中国脑卒中康复治疗指南解读2.2.2脑卒中的三级康复脑卒中的一级康复——脑卒中的早期康复对患者病情的基础评价包括:卒中危险因素评价并发症评价意识和认知功能评价吞咽功能评价深静脉血栓(DVT)危险性评价情绪评价……中国脑卒中康复治疗指南解读2.2.2脑卒中的三级康复脑卒中的一级康复——脑卒中的早期康复对并发症的评价和预防包括:是否存在吞咽呼吸障碍、营养不良和脱水、皮肤破溃、深静脉血栓、尿便障碍是否有疼痛、骨质疏松、癫痫发作预防摔倒中国脑卒中康复治疗指南解读2.2.2脑卒中的三级康复脑卒中的一级康复——脑卒中的早期康复功能评价包括:功能障碍评价交流功能运动功能认知功能感觉功能和情绪环境支持度评价家庭、看护者和社区的支持度个人能力评价ADLIADL中国脑卒中康复治疗指南解读2.2.2脑卒中的三级康复脑卒中的一级康复——脑卒中的早期康复一级康复多在发病后14天以内开始。此阶段多为卧床期，主要康复手段有：进行良肢位摆放关节被动活动早期床边坐位保持坐位平衡训练中国脑卒中康复治疗指南解读2.2.2脑卒中的三级康复脑卒中的一级康复——脑卒中的早期康复如果患者能够痊愈，或者出院后只需康复指导即可在家庭或社区进行康复训练，就可以直接出院回家。如果患者日常生活大部分需要他人帮助，或者出院后得不到康复指导或社区康复训练，建议患者转移至康复医学科或专门的康复中心继续进行康复。中国脑卒中康复治疗指南解读2.2.2脑卒中的三级康复脑卒中的二级康复——脑卒中恢复期的康复二级康复一般在康复中心和综合医院中的康复医学科进行，开展流程一般为：患者转入康复中心和综合医院的康复医学科康复医生采集病史对患者进行全身查体和功能评价成立康复小组康复小组成员进一步检查，确定其障碍的性质和程度康复小组召开评定会，制定康复计划并开始实施治疗训练一段时间，对患者再次评价如果效果不好，查找原因，调整康复计划再实施治疗中国脑卒中康复治疗指南解读2.2.2脑卒中的三级康复脑卒中的二级康复——脑卒中恢复期的康复评定内容包括：运动感觉交流认知ADL社会支持度...中国脑卒中康复治疗指南解读2.2.2脑卒中的三级康复脑卒中的二级康复——脑卒中恢复期的康复此阶段的训练内容主要是：坐位平衡转移站立重心转移跨步进食更衣排泄全身协调性训练立位平衡实用步行手杖使用上下楼梯……中国脑卒中康复治疗指南解读2.2.2脑卒中的三级康复脑卒中的二级康复——脑卒中恢复期的康复如果患者治疗有效且为进入社区康复做好了准备，就可以进入社区进行康复。如果不能回归社区生活，建议继续住院康复治疗。中国脑卒中康复治疗指南解读2.2.2脑卒中的三级康复脑卒中的三级康复——脑卒中的社区康复患者经过专业康复，如果可进行社区生活，可考虑出院。出院时，康复医生应准备一份患者诊治经过的总结，明确出院后的康复治疗计划。社区康复医生在二级康复的基础上，根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训练。如果患者功能恢复达到平台期，可以对患者及其家属进行康复宣教，使患者可以在家中进行常规的锻炼以维持功能。如果患者功能仍有改善的空间，建议重新评价患者的功能，制订新的康复计划并继续康复治疗。中国脑卒中康复治疗指南解读2.2.3评定和检查脑卒中患者的综合评价对于选择治疗方案以及评价疗效都是十分必要的。推荐使用：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)NIHSS可用于指导急性脑卒中的治疗，根据评分可以判断脑卒中的严重程度和可能的预后，并对患者进行分层。中国脑卒中康复治疗指南解读2.2.3评定和检查临床研究显示，NIHSS得分与预后密切相关：16分以上预后极可能是死亡或严重功能不全6分以下则预示恢复良好根据NIHSS测试，神经功能缺损严重的脑卒中患者，其预后也很差。NIHSS在测试者之间有较高的信度，因此该量表有很好的重复性。中国脑卒中康复治疗指南解读2.2.3评定和检查建议：①各级医疗机构与卫生行政主管部门共同参与建立完整的脑卒中三级康复网络，脑卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行治疗，再经过康复医学科或康复中心，以及社区康复，接受全面系统的康复治疗。②建议在发病后起初24小时内应用NIHSS评价脑卒中的严重情况。③建议应用有效的、标准的筛选工具，并由有经验的临床人员对患者总体情况、运动、感觉、认知、交流和吞咽障碍等进行筛选，根据结果来判断可能的疗效，决定护理级别，制订治疗方案，并将评价结果和预期结果告知患者及其家属。中国脑卒中康复治疗指南解读3脑卒中的功能障碍和康复治疗中国脑卒中康复治疗指南解读脑卒中的功能障碍主要包括：运动功能障碍感觉功能障碍认知障碍情绪障碍言语和语言障碍吞咽障碍排泄障碍心肺功能障碍……3.脑卒中的功能障碍和康复治疗中国脑卒中康复治疗指南解读3.脑卒中的功能障碍和康复治疗3.1运动功能障碍的康复3.2触觉及本体感觉障碍的康复3.3认知障碍的康复3.4情绪障碍的康复3.5语言和交流障碍的康复3.6吞咽障碍的康复3.7尿便障碍的康复3.8心肺功能障碍中国脑卒中康复治疗指南解读3.1运动功能障碍的康复康复治疗开始时间的选择康复治疗强度的确立肌力训练痉挛的防治运动功能障碍康复训练方法的选择强制性运动疗法的运用减重步行训练运动再学习方案的应用运动功能障碍的康复治疗包括：中国脑卒中康复治疗指南解读3.1.1康复治疗开始时间的选择“早期康复”一直是脑卒中康复领域专家推崇的理念。多数研究者认为病情不稳定者不适合做任何恢复性训练。急性脑卒中患者进行早期的活动可以防止深静脉血栓、皮肤病变、关节挛缩、便秘和肺炎等并发症。但有研究表明中国脑卒中康复治疗指南解读3.1.1康复治疗开始时间的选择早期康复治疗内容包括：关节活动度训练床上良肢位摆放床上体位改变鼓励患者重新开始肢体活动鼓励患者参与社会活动中国脑卒中康复治疗指南解读3.1.1康复治疗开始时间的选择脑卒中最佳康复时机的选择，目前存在争议WHO标准：当患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展48小时以后开始介入康复治疗。中国脑卒中康复治疗指南解读3.1.1康复治疗开始时间的选择在一项对969例患者进行观察的队列研究中发现：脑卒中发病后开始康复得越早，功能恢复