锁骨骨折-切开复位内固定

锁骨骨折切开复位内固定简介常见，35%-40%肩部骨折；锁骨中段（80%）；多采用非手术治疗非手术治疗早期回顾分析研究肩关节功能上肢功能肩部外观畸形VS非手术治疗近来研究显示成人明显移位骨折解剖畸形轻度神经损伤肩部疼痛无力15%不愈合和有症状的畸形愈合手术治疗分型外1/3内1/3喙锁韧带完整韧带复合体破裂累及肩锁关节80%中1/315%5%分型NeerAO/OTA分型CBA内侧（15A）骨干（15B）外侧（15C）关节外A1关节内A2粉碎A3简单B1楔形B2粉碎B3关节外C1关节内C2分型--------胸小肌-------------腋动静脉-----------喙突--------肩峰------------锁骨臂丛锁骨下动静脉前、中斜角肌解剖第一肋臂丛胸大肌锁骨下肌锁骨锁骨下静脉胸锁乳突肌前中斜角肌锁骨下动脉无复位效果或复位失效•上肢吊带悬吊•肩部固定•“8”字绷带•移位小于12-15mm•成角小于10°•移位小于锁骨直径适应症和禁忌症非手术治疗•开放骨折•伴血管损伤•神经损伤•肩胛胸廓分离•病理性骨折适应症和禁忌症•短缩、移位、平移超过15-20mm•伴发通常肩胛，肱骨近端损伤•移位的外侧关节内骨折（愈合差）•有症状的不愈合手术治疗术前评估•病史及查体1.上肢或肩部直接暴力，机动车/摩托车事故，高处坠落。高能量损伤。细致询问病史，全面查体，切莫漏诊2.局部疼痛，活动加重；3.查体：肿胀，压痛，畸形，骨擦感瘀斑（12-36小时）；外观畸形（近端向上移位，肩部变短，垂肩）重视患侧上肢神经血管状态，双侧比较。术前评估•影像X线：诊断：正斜位；评估骨块移位：前后位（包括肱骨上1/3）；头侧倾斜25°--45°位（避开肩胛骨和肩锁关节）；CT/MRI：胸锁关节骨折和移位。手术时机手术治疗•开放性损伤/伴神经血管（即刻）•多数闭合移位骨折（伤后1周，择期）•伴发其它损伤（早期）•严重损伤（择期，生命体征平稳）除开放损伤外，手术时机的把握应结合患者合并损伤，生命体征，救治水平等情况综合考虑，早期固定可能会使患者获得更多收益手术策略•髓内钉软组织剥离少，损伤小锁骨S形骨，髓腔小，骨折形态•接骨板（最常用）稳定，利于恢复长度，纠正旋转对线切开损伤暴露大手术治疗体位与麻醉•口插管或喉罩全麻，不推荐局部麻醉•头侧向并固定于对侧•Mayfield头架使患者颈部轻度背伸•同侧上肢置于臂托，内收或平行于手术床•术中收缩压小于100mmHg，减少出血手术治疗切口入路•标记骨折块远近端的上下缘•以骨折部位为中心的切口•平行于锁骨的横切口手术治疗•首先暴露骨折近端（突出、明显、易于显露）；•注意避开神经血管；•避免过度的软组织剥离，注意游离骨块的软组织保护；•骨折远端多向下、向前、短缩移位；•粉碎性骨折，关键的蝶形骨块复位固定有利于骨折复位稳定（2.4/2.7mm皮质螺钉）•过小游离骨块（取出/植骨）手术治疗内植物的位置手术治疗前方上方OR安全取出少远端三角肌剥离多远端贴服差手术简单危险力学稳定生物力学实验并未发现上方与前方的力学差别并发症内植物的选择•3.5mm接骨板•非锁定螺钉（年轻患者）•锁定螺钉（老年患者，骨质差，近端/远端小骨折块）•远近端最少3枚螺钉•中间1/3骨折，直的骨盆重建接骨板，准确塑性（作者经验）•术中透视确定螺钉长度适中•骨缺损部位植骨•不常规引流，加压包扎，患肢吊带悬吊手术治疗•可术后当天回家，或过夜留观•除开放损伤外，术后给与双倍剂量头孢菌素（仅一次）•强效镇痛1-2周•术后7-9天拆线•内固定稳定后（2-4周），可完成日常活动，•2-3周开始肩关节活动（无负重），6周开始不损伤关节的活动，剧烈运动至少于骨折绝对愈合开始•每月复查X线片至骨折愈合（术后8-16周）•术后1年复查，考虑是否取出内固定器手术治疗术后处理•神经血管损伤内1/3更易损伤，可于锁骨下放置骨剥保护•感染术后2-3周内的感染应积极给予冲洗清创，争取保留内植物。慢性或晚期感染，内植物取出，清创，抗生素应用•畸形愈合与不愈合畸形愈合少见，5%的不愈合率•内植物突起最常见的并发症，可于术后1年考虑取出手术治疗并发症手术治疗预后内固定不适感是手术治疗最常见的并发症，发生率约34%。可于术后1年取出内固定。总之，锁骨骨折内固定术是安全有效，预后良好的治疗方式。多项研究发现，成年人明显移位的骨折，非手术治疗存在着15%左右的不愈合率，而手术治疗的不愈合率在2.2%-5%左右。且非手术治疗存在较高的臂丛神经损伤，上肢无力，外观畸形的不良预后。谢谢！