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第七章眼的临床病理学基础第六节角膜疾病•角膜角膜上皮层：非角化的复层鳞状上皮，再生能力强。前弹力层：无细胞胶原纤维构成，无再生能力。实质层：占角膜厚度90%，胶原纤维，损伤后不能再生。后弹力层：较坚韧的透明均质膜，抵抗力较强，可再生。内皮细胞层：紧密连接，房水屏障，生物泵功能，内皮密度随年龄降低，无再生能力。一、角膜炎症•物理、化学性损伤，致病微生物等均可引起角膜炎症。•角膜炎症的病理过程主要包括：角膜上皮细胞和基质层不同程度的水肿，炎症细胞浸润形成角膜局灶性灰白色混浊，伴有角膜缘血管充血。一、角膜炎症•当致病因素较强时，可伴发不同程度的虹膜炎，严重的炎症可导致大量角膜基质细胞坏死，甚至前房积脓。一、角膜炎症•角膜溃疡形成并向后发展可达后弹力层。•由于后弹力层富有弹性不易穿破，受眼压的影响可在溃疡基底向前隆起称为后弹力层膨出，最终穿破可形成角膜穿孔。•角膜穿孔使房水流出，眼内压降低，虹膜可能随房水涌向穿孔处阻塞穿孔并参与角膜修复，形成粘连性角膜白斑。前粘白斑一、角膜炎症•如角膜穿孔不闭合，角膜上皮植入形成窦道，致病菌进入眼内可能导致眼内炎。（一）角膜上皮炎症•流行性角结膜炎(EKC)发生于角膜上皮或上皮下的点状的病灶。（二）角膜基质炎•是一种中、深层角膜基质的非溃疡性炎症，导致新生血管长入和瘢痕形成。–1.梅毒–2.单纯疱疹性角膜炎–3.棘阿米巴性角膜炎–4.真菌性角膜炎1.梅毒•是引起间质性角膜炎的最常见原因。•典型的病理表现是角膜基质广泛水肿和大量慢性炎症细胞浸润，深部基质中出现新生血管；•炎症消退后，基质癫痕化，而血管退化成为仅由内皮细胞组成的空管组织永存下来。2.单纯疱疹性角膜炎•可以表现为自限性的上皮性炎症，角膜表面的界限清晰的树枝状或地图状损害病灶。•在长期或复发性病例中，炎症可随之侵犯基质层并缓慢进展成为盘状角膜基质炎。•当有全层的基质被累及时，可见到大量多形核白细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，血管长入，后弹力层出现典型的炎性肉芽肿性病变。•组织学上可在后弹力层附近见到多核巨细胞，电镜检查可发现病毒颗粒的存在。单疱病毒角膜炎地图样盘状角膜炎3.棘阿米巴性角膜炎•常发生于配戴角膜接触镜者或在自然水域游泳者。•临床表现可与单纯疱疹病毒引起的盘状基质性角膜炎相似，也可引起溃疡和虹膜炎，甚至角膜穿孔。•临床诊断可通过角膜刮片检查，或用刮取物作血琼脂培养基接种培养。•在组织切片和上皮刮片中包囊和滋养体的辨认对临床诊断很有意义，特异性的单克隆抗体、植物血凝素检查等可进一步提高本病的确诊率。4.真菌性角膜炎•常为植物性角膜外伤或使用皮质类固醇激素药物以后的并发症。•角膜接触镜消毒、清洁及保存液污染亦可引起该病。•最常见的致病真菌有曲霉菌、念珠菌和镰刀菌。4.真菌性角膜炎•与细菌不同的是真菌易于穿透角膜，透过后弹力层进入前房。•组织学上，早期角膜基质有脓疡形成，周围基质内有卫星状浸润坏死灶，在坏死灶内很少见到完整的真菌，但在周围基质内却有大量菌丝。卫星灶免疫环内皮斑真菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡（三）角膜内皮炎•可能由病毒引起，如在腮腺炎发病后，可以单独表现为内皮炎症，角膜见轻度基质层水肿，散在的尘状KP，伴或不伴虹膜炎症，多不依赖实验病理诊断。（四）角膜溃疡•角膜组织严重的炎症，或因致病因素强烈、长时间作用，角膜组织表现为炎症病灶中央局部进行性的组织坏死和缺失。•根据病因，局部可伴有不同种类的炎症性细胞浸润。二、角膜变性•角膜变性继发于炎症、外伤、代谢的退化性改变等因素，发生在原本正常的组织，是非遗传性的，可为单侧或双侧。–（一）老年环–（二）Salzmann结节状角膜变性–（三）带状角膜变性–（四）圆锥角膜（一）老年环•临床上灰白色混浊首先开始于下方，最终在透明角膜周边部形成一个完整的环，在混浊环与角膜缘之间有一个狭窄的相对透明区。（二）Salzmann结节状角膜变性•为非特异性增殖性改变，可见于早期角膜炎、沙眼或反复发作的角结膜炎。•临床表现为周边部角膜上皮下的灰白色或灰黄色的结节状增厚。•组织病理学上，前弹力层有断裂和局部缺失，上皮细胞下有纺锤形的胶原斑块深入前弹力层，局部还可伴有血管纤维组织的出现。（三）带状角膜变性•病因为任何慢性局灶性角膜疾病，眼部长期的慢性炎症或全身高血钙状态。•病变位于睑裂暴露部偏下方，自鼻颞两侧向中央发展融合成带状。•组织学特点为上皮细胞基底膜、前弹力层和浅部基质层内有嗜碱性的颗粒状钙质沉着。（四）圆锥角膜•为进行性、非炎症性双眼角膜中部或旁中央部变薄及非对称性的角膜锥状突出，产生不规则近视散光及视力减退。•多自青春期发现，有家族遗传倾向。•病变晚期可见后弹力层的自发破裂并导致角膜基质层和上皮细胞层严重水肿，视力急剧下降，临床上称之为急性圆锥角膜。三、角膜营养不良•角膜营养不良为原发性、多数遗传性、双侧性角膜疾病。•通常双侧角膜病变对称出现。–（一）发生于上皮层的营养不良–（二）发生于基质层的营养不良–（三）发生于内皮层的营养不良–（四）色素性改变（一）发生于上皮层的营养不良•地图-点-指纹样上皮营养不良是临床上最常见的一种角膜营养不良，为常染色体显性遗传，不伴有其他全身异常。•病人临床表现为反复发生的角膜上皮糜烂，裂隙灯下可见角膜小圆点状、线状、地图状和指纹状混浊，但不伴炎症、溃疡、癜痕及新生血管形成。•病理学特征为上皮层内含有异常基底膜样物质。（二）发生于基质层的营养不良1.颗粒状营养不良•TGF-β基因突变引起，常染色体显性遗传。•在角膜中央前层基质有界限分明的灰白色颗粒状混浊，混浊点之间的角膜保持透明。•病理学上为嗜酸性的玻璃样物质以从状沉积于基质，用Masson胶原染色表现为鲜红色。2.班块状营养不良•为常染色体隐性遗传，组织学特点是角膜浅层基质中出现不规则、边界不清的灰白色斑点状混浊，病灶间角膜实质层亦模糊。•逐渐累及整合角膜，直达角成缘。•病变晚期角膜全层混浊。•病理学表现为最初黏多糖在角质基质层完段内、角膜上皮细胞和内皮细胞内随机性沉积，角膜上皮层欠平整、前弹性层断裂，内皮细胞坏死。•病灶的特征性染色为Alcian蓝和胶质铁染色后呈醒目的蓝色。3.格子状营养不良•常染色体显性遗传病，累及中央部角膜，呈现为格子状、条状或网状混浊。•以后发生复发性上皮糜烂。•组织病理学表现为上皮下至浅层基质内有大量淀粉样物质沉积，呈均质团块状、纺锤状或条状，刚果红染色阳性。（三）发生于内皮层的营养不良1.Fuchs营养不良•是一种原发性内皮细胞营养不良，临床表现为角膜内皮细胞数量逐渐减少，后弹力层呈疣状外观，角膜失代偿后出现角膜基质水肿。多见于老年女性。•组织学上的特点是后弹力层增厚、内皮细胞减少、疣状物的出现以及角膜基质层和上皮层水肿。2.后部多形性营养不良•为常染色体显性遗传病。•通常早期无症状，病情保持相对稳定或缓慢进展。•正常的角膜内皮细胞为单层，但在后部多形性营养不良组织病理表现中内皮细胞可为多层，并且表现上皮细胞的某些特性，比如具有桥粒和张力丝。•在有些病人，这种异常内皮细胞向后移行，覆盖在小梁网和前部虹膜基质上，可发展成虹膜周边前粘连而导致继发性青光眼。（四）色素性改变•角膜色素沉着可为内源性或外源性，色素可来自血液、重金属或黑色素的分解产物，多数与局部眼病有关，有些则是全身疾病在角膜上的表现。–1.黑色素–2.角膜血染–3.铁线–4.Kayser-Fleischer环(K-F环）1.黑色素•角膜上皮基底细胞层可见色素沉着，多数在角膜周边部，有时虹膜前粘连等造成色素在角膜后表面的黏附。2.角膜血染•并发于伴有眼压非常高（通常持续48小时)的前房积血。•当内皮细胞有破坏时，血染也可发生于正常或低眼压状态。•角膜的混浊是由于血红蛋白和其他红细胞的分解产物沉积于角膜基质纤维间和角膜细胞内所致，在HE染色的组织切片上病灶表现为点、棒状橘黄色颗粒。•在病程后期血红蛋白降解为含铁血黄素后，铁染色呈阳性。CornealBloodStainingCornealBloodStaining3.铁线•角膜表面不规则时，泪液贮积造成铁质在角膜上皮细胞内沉着而形成铁线。•Fleischer环为圆锥角膜的一个体征，临床裂隙灯下见围绕角膜中央的棕黄色线环。4.Kayser-Fleischer环(K-F环）•角膜的铜色素沉着，是肝豆状核变性（Wilson病)的一个特征性体征，铜盐慢性沉积在角膜周边部后弹力层形成黄绿色环。第七节葡萄膜疾病•位置•组成•生理功能一、先天疾病、发育缺陷和营养不良（一）瞳孔残膜•临床常见的异常，大多不影响视力，无需处理。•表现为跨越瞳孔区的有色素或无色素的细丝或细网。•是为胚胎期晶状体前血管网萎缩不全。（二）虹膜和前睫状体囊肿•虹膜基质的囊肿，起因可能为虹膜基质细胞和非色素神经上皮细胞。•病理学上囊由复层上皮包绕，囊内为透明液体。（三）虹膜角膜内皮综合征（ICE)•ICE包括特发性虹膜萎缩、Chandler综合征和虹膜痣综合征三种不同的临床表现。•其共同特征为角膜内皮细胞异常增殖、后弹力层膜样物质覆盖前房角引起继发性青光眼。•三种病变均有不同程度的虹膜萎缩、瞳孔变形或异位。•病人通常为青年或中年女性，单侧发病。（四）虹膜劈裂•70岁以上的老年人中有时可见到，多发生于下方虹膜。•虹膜基质被劈裂为前、后两叶，前叶漂浮于前房中。•约有50%的病例发生周边前粘连而形成继发性青光眼。（五）脉络膜营养不良性疾病•脉络膜营养不良性疾病包括一系列累及不同部位脉络膜血管的退行性病变，脉络膜血管萎缩病变范围可为局灶性或弥漫性。•局灶性脉络膜血管萎缩灶边界分明，可仅累及黄斑或围绕视神经乳头周围区域，亦可累及整个后极部。•病理学表现为脉络膜毛细血管层或全部血管层萎缩消失、RPE萎缩、视网膜外层感光细胞变性消失，但Bruch膜仍完整。•弥漫性脉络膜血管萎缩包括脑回样脉络膜营养不良和无脉络膜症，病变累及范围广泛，病灶互相融合，视网膜和脉络膜均有渐进性的萎缩。二、血管性病变（一）虹膜红变•虹膜红变是指虹膜新生血管化，临床表现为虹膜呈红色外观，尤其在少色素的虹膜，这一色觉上的变化更为明显，故名虹膜红变。•虹膜新生血管的形成多继发于其他眼部或全身性疾病，如视网膜中央静脉阻塞、严重的葡萄膜炎症、外伤、糖尿病性视网膜病变等。•新生血管来源于睫状体或虹膜基质血管，通常始自瞳孔缘或虹膜根部并伸展于虹膜前表面。二、血管性病变（一）虹膜红变•新生血管组织中的成肌纤维成分收缩，可引起虹膜瞳孔缘向前翻转形成色素上皮外翻。•新生血管膜覆盖于前房角结构，阻塞房水流出通路并可形成虹膜周边前粘连，导致新生血管性青光眼。•继发性青光眼和前房积血是虹膜红变的两大主要并发症。（二）脉络膜新生血管(CNV)•脉络膜新生血管发生的原因主要是脉络膜毛细血管供血不足。•该病可为特发性，也可继发于炎症、外伤、肿瘤等眼内疾病。•当Bruch膜断裂，起源于脉络膜毛细血管的新生血管可穿过Bruch膜进入视网膜色素上皮(RPE）下方。•由于新生血管的内皮细胞缺少紧密连接，血管内的液体渗漏到RPE下，引起RPE脱离。•新生血管容易破裂出血，血液积聚在RPE下或视网膜下，机化后形成癜痕，可引起视网膜变性甚至明显视力损害。（三）葡萄膜水肿或脱离•临床上常见于葡萄膜血管中的液体向血管外渗漏积聚在睫状体或脉络膜上腔的病理学改变。•特发性葡萄膜渗漏综合征多见于中年男性，双眼发病，伴有视网膜浆液性脱离而无葡萄膜炎症表现，有观点认为是由于巩膜增厚和涡静脉异常所致。•睫状体或脉络膜脱离还可见于炎症、外伤、肿瘤及其他有血管异常的全身性疾病。三、系统性疾病•许多全身疾病，可以使葡萄膜受累产生病变。•临床上比较常见如糖尿病、血管性疾病、淀粉样变性、血液系统疾病、朗格汉斯肉芽肿等。四、葡萄膜炎症•接浆症分类，葡萄膜炎分为非肉芽肿性炎症和肉芽肿性炎症两类。•按炎症部位葡萄膜炎划分成前部、中部、后部和全葡萄膜炎。（一）非肉芽肿性炎症1.化脓性炎症•诱因包括致病微生物直接感染、临近组织炎症蔓延、经血行内源性转移，或继发于恶性肿瘤等。•一般临床呈急性发病，病程进展快，眼局部刺激症状