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第七章眼的临床病理学基础第四节眼睑疾病眼睑组织分层：皮肤层皮下组织层肌层睑板层结膜层功能：保护眼球一、常见的眼睑部炎症•睑板腺囊肿又称为霰粒肿，几乎是临床最常见的一种眼脸部炎症。•因Meibomian腺或Zeis腺腺口阻塞，造成所分泌的皮脂性物质聚积，并作为异物刺激，继发睑板无菌性异物肉芽肿性的炎症反应，并可能累及相应皮肤、结膜组织。•典型的睑板腺囊肿的病理为睑板部脂性肉芽肿。一、常见的眼睑部炎症•睑板腺囊肿•在HE染色的病理切片上，因脂质溶解，肉芽肿内相应于组织脂质的部位仅留有圆形空间，周围可出现异物巨细胞及其他炎性细胞浸润。5•睑板腺囊肿6•睑板腺囊肿睑腺炎•睑腺炎又称麦粒肿，是局限性的急性化脓性炎症。•外睑腺炎是由于浅表的皮脂腺或汗腺的细菌性感染形成，常位于睫毛根部。•内脸腺炎则是位于险板内部的Meibomian腺感染形成的脓肿。睑腺炎•病理表现包括脓腔为炎性细胞和坏死组织的聚集，周围组织水肿伴有小血管扩张，炎症细胞如多形核白细胞等浸润。•当致病菌毒力较强，如细菌，尤其溶血性链球菌感染时，脓肿可在皮下组织中扩散，即形成蜂窝组织炎。•病理变化为组织高度水肿、充血、多形核白细胞聚集以及脓肿形成。•丹毒：当感染病原菌为A族溶血性链球菌，临床表现为边界清楚的红色结节状病变时，称为丹毒。传染性软疣•又称接触性软疣，是由痘病毒引起的感染。•多发生于少年，临床上病灶表现为近睑缘部灰白色、干燥的中心有脐凹的结节。•病灶的毒性碎片释放入泪液可引起慢性滤泡性结膜炎。传染性软疣•病理上表现为表皮棘层明显增厚呈火山口样，表面细胞的胞浆中有嗜酸或嗜碱染色的病毒包涵体，并不断破裂释放病毒包涵体。二、眼睑代谢性病变（一）淀粉样变性•是指一组能用刚果红染色的异构性物质的沉积。•淀粉样变性时，异构性物质可沉积在眼睑的结膜和皮肤两个部位。•结膜的淀粉样变性多属于眼睑局部病变，而当皮肤出现淀粉样变性时则提示为一种全身代谢性疾病。•皮肤淀粉样变性的病灶围绕静脉血管出现，淀粉样蛋白沉积导致血管硬化，小血管破裂。•临床上表现为灶性自发性皮内出血(紫癜)。二、眼睑代谢性病变（二）黄色瘤•临床表现为质地柔软的黄色斑块，表面略隆起、形态欠规则。•通常位于双脸内侧皮肤，有对称性，缓慢向外侧扩展。•大多数病人为中年女性，可伴有高血压、高脂血症。•病理特点为在表皮层下可见含有脂质的巨噬细胞的积聚，通常围绕在小静脉周围。三、眼脸占位性病变（一）眼睑囊肿•囊肿指上皮被覆成囊壁，中间充斥液化物质的腔性占位性肿物。•组织学上根据其囊壁结构的不同进行分类：–表皮样囊肿：单纯以角化的复层鳞状上皮为壁的囊肿；–皮样囊肿：以含有皮肤附属器（如毛囊和皮脂腺)的角化的复层鳞状上皮为壁的囊肿；–导管性囊肿或汗腺性囊肿：以汗腺分泌导管的上皮为壁的囊肿。–表皮样囊肿和皮样囊肿在裂隙灯下不能透过光线。–腺管囊肿可以很好地透过光线。1.表皮样囊肿•为一种植入性囊肿，多是由于外伤所致的表皮细胞进入皮下增殖、连接成一封闭的囊腔造成。•上皮面向囊腔，具有一定增殖活性，上皮成熟后同样产生角质，由于脱落上皮及代谢物只能向囊腔内排放，使囊内充满角质和细胞碎屑，并逐渐堆积，使得囊肿逐渐扩大。•如受外力或继发炎症等使囊肿破裂，油脂性的角质进入周围软组织，可引起眼睑异物肉芽肿性炎症反应。2.皮样囊肿•通常是一种先天性的囊肿，可出现在眼脸或眼眶内。•它们以含有附属器如毛囊和皮脂腺的皮肤为囊壁。•表皮亦有角化，故皮样囊肿的囊内容物除角质外，还含有脱落的睫毛和皮脂等的混合物。3.汗腺囊肿•好发于睑缘或外眦部，临床上表现为单个半透明结节。•组织学上见囊壁衬以两层分泌细胞，病理上根据囊壁的分泌细胞类型分为顶泌性或外泌性汗腺囊肿。囊内清亮液体，囊壁内衬汗腺上皮（二）常见眼睑皮肤肿瘤•眼睑皮肤肿瘤是眼科常见病，良恶性之比为2：1。•良性肿瘤：脂溢性角化病、鳞状细胞乳头状瘤、角化棘皮瘤•恶性肿瘤：光化性角化病、皮肤鳞状细胞癌、基底细胞癌(1)脂溢性角化病•又称基底细胞乳头状瘤(basalcelpapilloma)。•临床上表现为皮肤单个隆起，外观呈乳头状，裂隙灯下观察乳头状表面可呈现许多树皮状裂隙，顶端欠平。•表皮局灶性增厚呈油腻状外观，在病理上显示为表皮基底层细胞的局灶性增厚，角化过度和乳头瘤样增殖。•棘细胞肥厚、细胞内可含色素颗粒。（2）鳞状细胞乳头状瘤•外观为分叶状，较基底细胞乳头状瘤外观更加粗糙。•组织学表现为以棘细胞层围绕纤维血管结缔组织的核心增殖，增生的表皮形成皱折，细胞角化过度较为显著。(3)角化棘皮瘤•有一渐进性临床病程，病变发展可长达数周或数月。•病灶为杯状，中心有一火山口样结构，其中充满灰白色或暗色角质。•随着时间推移，病灶可完全退化而留下一小癫痕。2.恶性肿瘤•紫外线目前被认为是诱发鳞状细胞和基底细胞癌的最重要的致癌因素。•紫外线造成皮肤损伤，在组织学上表现为皮肤切片HE染色后的颜色变化。•正常HE染色情况下，胶原显示为红色，日光或射线对皮肤的损伤使得浅层皮肤的胶原染成蓝色。（1）光化性角化病•被认为是皮肤鳞状细胞癌的癌前病变。•如果不予治疗，不一定会进展为鳞状细胞癌。•病理表现可有角化障碍，正常情况下，角化仅发生在表皮的表面，角质在表皮内部发生称为角化障碍、角化过度在组织学上代表角质层厚度的增加、日光性弹性组织化以及病灶基底的炎症等不同变化。•临床表现为白色、有鳞屑、易剥脱的表面，可有轻度隆起和发红。（2）皮肤鳞状细胞癌•临床上并不常见。•表现为皮肤菌样生长的团块，表面角质呈痴壳样外观。•组织学检查显示肿瘤细胞向皮下侵入，呈小叶状、舌状和同心圆状排列的多形性，核圆或椭圆形，富含嗜酸性胞浆，有丝分裂像易见，细胞团中可见角化珠。(3)基底细胞癌•是眼睑最常见的恶性肿瘤，通常好发下睑。•皮肤长时间暴露于日光下可能是本病的一个重要的致病因素。•恶性度不高，一般呈灶性生长。•病理切片上可见增殖的表皮基底细胞形成巢带状。•在侵入生长的肿瘤巢边缘处，细胞呈特征性的栏栅状排列。•在肿瘤细胞团和周围的纤维基质间有一空白带。•有时肿瘤细胞倾向于弥散地侵入真皮层，细胞束分支形同章鱼的触足，造成临床上难以辨别肿瘤的边界。（三）眼睑皮肤色素性肿瘤1.色素痣有先天性和获得性两种。•大部分色素痣是获得性的，多数出现于儿童晚期、青少年期或青年早期。–交界痣–复合痣–皮内痣–分裂痣交界痣•组织学上痣细胞巢出现在表皮和真皮的交界处色素痣•复合痣：随着时间的推移，部分痣细胞可移行进入真皮层。•此时病变可隆起于皮肤。•皮内痣：痣细胞完全位于真皮层内。通常发生于睑缘，为圆顶形肉色病灶，偶尔有毛发从顶端突出。色素痣•分裂痣：是一种先天性眼睑皮肤色素痣，其临床特征性的表现为睑裂穿过痣体，将其分为上、下两部分。2.黑色素瘤•可出现于眼睑皮肤，分为结节型、表面播散型和雀斑型恶性黑色素瘤。•眼睑上以结节型黑色素瘤最为常见，如果一个黑色素性病灶的颜色有变化，并且有增大和出血，则应引起临床上对其恶变的怀疑。•眼睑的许多非黑色素细胞性病变，如脂溢性角化病、光化性角化病和基底细胞癌等，可能会因良性黑色素细胞聚集而有继发性色素改变，临床上应与黑色素瘤相鉴别。四、常见眼睑皮肤附属器肿物•眼睑所有类型的皮脂腺肿瘤均多见于老年病人，年轻病人中偶可见到，以恶性为多。•由于其本质是皮脂性分泌物，无论良性或恶性的皮脂腺病灶均可呈现黄色外观。（一）皮脂腺癌•起源于Meibomian腺，眼睑的皮脂腺癌又被称为脸板腺癌。•其外观在临床上类似霰粒肿或慢性睑腺炎。•临床上对常规治疗无效、复发性震粒肿或单侧慢性睑腺炎患者应切除组织并进行活检，必要时应取全层眼睑，以判断肿瘤位于脸板或是Zeis腺。•这种病理检查对高龄病人尤其必要。（二）泪腺恶性混合瘤•肿瘤起源于具有分化潜力的泪腺上皮细胞，多为良性泪腺混合瘤中的恶变灶，可见核异型的上皮细胞岛，管腔不规则。•因泪腺大部位于眶内，肿瘤体积小时不易被发现。•发生癌变的腺体可能只是一部分，谓之多型性腺癌；•部分为腺样囊性癌、腺癌。其中腺癌的恶性度高。（三）黏液上皮癌•起源于润服导管，上、下险均可受累。•肿瘤内黏液细胞为主要成分，伴有少按导管上皮细胞，组织学形态更类似于腺癌者恶性度较高。•当肿瘤内以上皮细胞为主要成分，形态学上接近鳞癌者，恶性度低。第五节结膜疾病•结膜是一层半透明的黏膜组织，富含神经和血管。角膜疾病、泪道和泪腺疾病容易相互影响。一、结膜炎症•微生物感染是最常见的原因，可为：细菌、病毒、衣原体。•理化因素刺激。•免疫性病变（过敏性）、全身疾病、临近组织炎症蔓延引起。一、结膜炎症•结膜炎的基本病理组织学表现是局部组织的变性、渗出和增生。•在炎症的急性期，结膜表现充血和渗出，按渗出物形状不同分为浆液性、黏液性、脓性等。一、结膜炎症浆液性分泌物黏液性分泌物脓性分泌物水样分泌物浆液性分泌物粘稠丝状分泌物大量脓性分泌物细菌性结膜炎病毒性结膜炎过敏性结膜炎淋菌性结膜炎一、结膜炎症•伪膜是纤维素性渗出物与其他分泌物在结膜表面凝结成一层乳白色的膜状物，松散地黏附于结膜表面，容易剥离。一、结膜炎症•真膜是当致病菌毒力强，如白喉杆菌，感染时结膜上皮出现变性、坏死，与渗出物混杂并紧密黏附结膜固有层组织形成的膜状物，剥离此膜时，结膜有小出血面并形成溃疡。一、结膜炎症•在炎症慢性期或急性结膜炎的修复期，常有结膜上皮细胞和纤维结缔组织反应性增生，形成乳头和滤泡。•乳头是由于血管周围炎症细胞浸润及间质纤维增生所致，在乳头的中央为一血管束。•滤泡是由结膜上皮下淋巴细胞聚集而成，中央无血管，有的可出现淋巴细胞生发中心。（一）包涵体性结膜炎•是由衣原体感染引起的炎症。•衣原体寄居于结膜上皮细胞内。•衣原体对结膜组织的损伤主要是通过衣原体在增殖中释放的抗原物质引起结膜组织超敏反应所致。•病变早期结膜表层上皮细胞变性脱落，基质层新生血管形成，纤维组织增生，炎症细胞浸润，形成乳头。•浸润的淋巴细胞聚集形成滤泡。•病变发展到后期，结膜发生疲痕，杯状细胞过分丢失造成泪液成分异常。（一）包涵体性结膜炎（二）巨大乳头性结膜炎和春季结膜炎•以睑结膜表面形成的巨大乳头为特征，病人多有长期配戴隐形眼镜或暴露于空气中过敏原的病史。•结膜呈特征性的乳头增生，同时在病变区内有大量嗜酸性粒细胞浸润，并伴有其他炎症细胞，包括淋巴细胞、浆细胞及肥大细胞。（三）类天疱疮病•早期侵犯眼部结膜引发结膜炎症，以后病人通常还伴有其他黏膜部位的病变。•类天疱疮的病损表现为一种上皮下的大泡，用免疫荧光技术可以发现有抗体或免疫复合物沿上皮细胞基底膜沉积。•上皮下的大泡破裂后，局部组织由浸润的炎症细胞和纤维血管组织替代，这一过程进展最终形成结膜癜痕并可致睑球粘连，睑内翻、倒睫和角膜疲痕。二、结膜变性•结膜变性是由于全身性或眼局部性疾病造成结膜的物质代谢障碍，异常代谢物或外来物质在结膜内沉积，导致结膜上皮及基质异常。•1.睑裂斑•2.淀粉样变性1.睑裂斑•是一种近三角形黄灰色结膜病灶，通常位于鼻侧角膜缘外，病灶底朝向角膜。•有时，可见于角膜双侧球结膜。该病在成年人中更为常见，可能与长期暴露于阳光相关。1.睑裂斑•病灶处结膜上皮发生变性萎缩及角化不全。•角化不全指角质层的增厚和角质层内仍有细胞核的滞留，颗粒细胞层变薄或缺失。•角化过度表现为基质胶原的嗜碱性变性。•有相似组织学表现并侵犯到角膜上的病变为翼状胬肉。2.淀粉样变性•是最常见的一种原发性结膜病变。•表现为结膜的结节性或弥漫性增厚。•病理学显示为结膜基质内无细胞的均匀嗜酸性物质沉积。•这种物质用刚果红染色呈橘红色，当用偏振光滤片观察时，呈现为绿色。（二）干眼•干眼是由于泪液量及成分异常或泪液缺如造成的一类眼表疾病。•可由于多种局部或全身疾病影响了泪腺、副泪腺、杯细胞或眼睑的其他腺体造成，如沙眼、维生素A缺乏、化学烧伤及多形性红斑等。•泪液的异常致使结膜发生干燥现象。•组织学上，结膜上皮细胞鳞状化生，表层局部角化，杯状细胞密度减少，上皮下慢性炎性细胞浸润，最终结膜癜痕形成。三、结膜肿瘤（一）良性肿瘤•1.上皮包裹性囊肿：为继发性，常由于外伤、手术或炎