中医内科学厥证

2020/9/7中医内科学厥证广州中医药大学内科李思宁2020/9/7中医内科学【概述】(一)病名概念厥证是指由于气机逆乱，气血运行失常所致的以突然发生的一时性昏倒，不知人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证。2020/9/7中医内科学（二）源流1、《内经》有专篇“厥论”。（1）论厥有二义：不知人事：“厥……令人暴不知人”(厥论)“暴厥者,不知与人言。”（大奇论）手足厥冷：“寒厥之为寒也，必从五指而上于膝”（厥论）（2）厥的病机为气机逆乱：“逆皆为厥”（方盛衰论）2020/9/7中医内科学2、《伤寒论》、《金匮要略》论厥为四肢厥冷。“厥者，手足逆冷是也”（厥阴篇）病机为阴阳不贯。“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”（厥阴篇）3、〈诸病源候论〉将尸厥描写为“其状如死，犹微有息而不恒，脉尚动而形无知也。病机为“阴阳离居，营卫不通，真气厥乱，客邪乘之”。[源流]2020/9/7中医内科学4、元、张正和《儒门事亲》设专篇论述，厥二义并提，并分型论治：尸、痰、酒、气、风厥。5、清、《医宗金鉴》谓厥为类中风。“类中类乎中风证，尸厥中虚气食寒，火湿暑恶皆昏厥，辨在喎斜偏废间”。2020/9/7中医内科学（三）范围鉴于厥的含义较多，本节厥证所论范围是以内伤杂病中具有突然发生的一时性昏例不知人事为主症，或伴有四肢逆冷表现的病证。至于外感病中的手足逆冷为主，不一定伴有神志改变之发厥，以及后世列为中风范畴之“厥”，均不属本节之讨论范围。暑厥发病与外邪有关，根据系统化要求，亦编入本节讨论。西医学中各种原因所致之晕厥、虚脱、中暑等，均可参考本节进行辨证论治。2020/9/7中医内科学二、证候特征厥证乃为内科急症，临床上以突然发生一时性的神志异常（意识丧失）为证候特征。急骤性，突发性，一时性。昏倒不省人事，可伴有四肢厥冷诱因明显：紧张、恐惧、惊吓、疼痛等。先期症状：头晕、恶心、面白、汗出。发作后：头昏乏力、倦怠口干，无半身不遂，口眼喎斜。2020/9/7中医内科学【病因病机】1．气厥恼怒惊骇、情志过极，以致气机逆乱，上壅心胸，蒙闭窍隧，引起昏倒；或由于元气素弱，又遇惊恐，或因疲劳过度，以致阳气消乏，气虚下陷，清阳不升，造成昏厥。2．血厥肝阳素旺，又加暴怒，以致血随气逆，气血上壅，清窍不利，突然昏倒；或因久病血虚及产后或其它原因致失血过多，气随血脱，发生昏厥。2020/9/7中医内科学3．痰厥形盛气弱之人，恣食酒酪肥甘之品，脾胃受伤，运化失常，聚湿生痰，痰浊内阻，气机不利，偶因恼怒气逆，痰随气升，上蒙清窍，以致突然眩仆而厥。4．食厥饮食不节，积滞内停，转输失常，气机受阻，以致窒闷而厥。[病因病机]2020/9/7中医内科学病因病机要点：气机突然逆乱，升降乖戾一气血运行失常一厥证。2020/9/7中医内科学痰厥：素有伏痰，复因情志失调而致气机逆乱，痰随气升，壅塞清窍；（食滞中焦，胃失和降，脾不升清而致食厥；）暑厥：外感暑邪，暑热郁逆，内限心包，上犯神明。2020/9/7中医内科学【诊断】1．临床表现：患者在发病之前，常有先兆症状，如头晕、视力模糊、面色苍白、出汗等，而后突然发生昏仆，不知人事，呈一时性，“移时苏醒”，发病时常伴有恶心、汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕、疲乏、口干，但无失语、瘫痪等后遗症，缓解时和常人一样。2．病史：应了解既往有无类似病证发生。发病前有明显的情志变动、精神刺激之因素，或有大失血病史，或有暴饮暴食史，或有素体痰盛宿疾。注意询问发作时的体位、持续时间以及厥之前后的表现。3．脑电图、脑干诱发电位，心电图、颅脑CT、MRI等检查有助于诊断。2020/9/7中医内科学【鉴别诊断】1．眩晕是指头晕目眩，视物旋转不定，甚则不能站立，耳鸣，但无神志异常的改变。2．中风病以中老年人为多见。素体有肝阳亢盛，其中脏腑者，突然昏仆，并伴有口舌歪斜、瘫痪失语等症，神昏时间较长，苏醒后有瘫痪、失语等后遗症。3，痫证常有先天因素，以青少年为多见。痫之重者亦为突然昏仆，不知人事，发作时间短暂，但发作时常伴有号叫，抽搐，口吐涎沫，咬破舌头，两目上视，小便失禁，且常反复发作，每次症状均相类似，苏醒缓解后如常人。此外还可经脑电图检查，以资鉴别。4．昏迷为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重症候。一般来说发病缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍然存在。2020/9/7中医内科学病名鉴别厥证中风(中脏腑)痫证蛔厥神志不清昏迷不清一般神志清楚伴见症状突然昏倒，四肢厥冷可见口眼喎斜，半身不遂口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐或喉中作猪羊叫声脘腹剧痛，按之有块，四肢厥冷或呕吐蛔虫清醒后状态无口眼喎斜及半身不遂多有后遗症一如常人驱蛔安脏后一如常人2020/9/7中医内科学2020/9/7中医内科学【辨证论治】一、辨证要点1．辨虚实实者突然昏仆，面红气粗，声高息促，口噤握拳，或挟痰涎涌盛，或身热谵妄，舌红苔黄腻，脉洪大有力；虚者眩晕昏厥，面色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脉细弱无力。2020/9/7中医内科学2．分气血厥证以气厥、血厥为多见，其中尤以气厥、血厥之实证在临床上时有发生，应当注意辨别。气厥实者，乃肝气升发太过所致，体质壮实之人，肝气上逆，由惊恐而发，表现为突然昏仆，呼吸气粗，口噤握拳，头晕头痛，舌红苔黄，脉沉而弦；血厥实者，乃肝阳上亢，阳气暴张，血随气升，气血并走于上，表现为突然昏仆，牙关紧闭，四肢厥冷，面赤唇紫，或鼻衄，舌质黯红，脉弦有力。2020/9/7中医内科学二、治疗原则厥证乃急危之候，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则，但具体治疗其虚、实证时又有所不同。实证：开窍、化痰、辟秽而醒神。虚证：益气、回阳、救逆而醒神。急救方法：实证：针刺：人中、十宣、内关、百会；药物：通关散取嚏、苏合香丸、玉枢丹。虚证：艾灸：百会、气海、神厥、关元；药物：参附注射液，生脉注射液。2020/9/7中医内科学1·气厥实证症状：由情志异常、精神刺激而发作，突然昏倒，不知人事，或四肢厥冷，呼吸气粗，口噤拳握，舌苔薄白，脉伏或沉弦。治法：开窍，顺气，解郁。方药：急救：通关散，搐鼻取嚏调治：五磨饮子2020/9/7中医内科学虚证症状：发厥前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛、劳倦等诱发因素，发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细微。治法：补气，回阳，醒神。方药：急救：生脉注射液、参附青注射液、调治：四味回阳饮2020/9/7中医内科学2·血厥实证症状：多因急躁恼怒而发，突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌黯红，脉弦有力。治法：开窍，活血，顺气，降逆。方药：急救：清开灵注射液调治：通瘀煎2020/9/7中医内科学3·痰厥症状：素有咳喘宿痰，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后，突然昏厥，呼吸气粗，喉有痰声，或呕吐涎沫，舌苔白腻，脉沉滑。治法：行气豁痰。方药：导痰汤2020/9/7中医内科学虚证症状：因失血过多而发，突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肢冷，目陷口张，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力。治法：补养气血；方药：急救：独参汤灌服丽参注射液、参麦注射液、生脉注射液静注，2020/9/7中医内科学4·暑厥症状：发于暑热夏季，或高温作业时，突然昏仆，甚至诣妄，面红身热，眩晕头痛，舌红干，脉洪数。治法：清暑益气，开窍醒神。方药：急救：首先将患者迅速移至阴凉通风之处，吸氧，输液，采取有效措施降温。用清开灵注射液静脉推注或滴注，灌服万氏牛黄清心丸，或紫雪丹，以开窍醒神。调治：白虎加人参汤或清暑益气汤。2020/9/7中医内科学此外，还有食厥，由暴饮多食，复遇恼怒而发，不过临床上比较少见。食后突然昏厥，气息窒塞，脘腹胀满，舌苔厚腻，脉滑实，治当和中消导。食后不久而发厥，先用盐汤探吐祛邪，再用神术散、保和丸加减治之。食后腹胀，大便不通者，可用小承气汤导下。2020/9/7中医内科学【转归与预后】厥证之转归主要有三：一是阴阳气血相失，进而阴阳离绝，发展为一厥不复之死证。二是取决于正气来复与治疗措施是否及时、得当。若正气来复，治疗得当，则气复返而生，反之，气不复返而死。三是表现为各种证候之间的转化，如气厥和血厥之实证，常转化为气滞血瘀之证；血厥虚证，常转化为脱证等等。2020/9/7中医内科学厥证的预后，取决于患者平素正气的强弱及邪气的盛衰，抢救治疗得当与否。发病之后，若呼吸比较平稳，脉象有根，表示正气尚强，预后良好。反之，若气息微弱，或见昏愦不语，或手冷过肘，足冷过膝，或脉象沉伏如一线游丝，或如屋漏，或散乱无根，或人迎、寸口、跌阳之脉全无，多属危候，预后不良。2020/9/7中医内科学【预防与调摄】加强锻炼，注意营养，增强体厥。注意思想修养，陶冶情志，避免恶性的精神和环境刺激。对已发厥证者，要加强护理，密切观察病情的发展、变化，采取相应措施救治。患者苏醒后，要消除其紧张情绪，针对不同的病因予以不同的饮食调养，如暑厥者宜给予清凉素淡饮食，并多进食鲜水果或果汁。所有厥证患者应严禁烟酒及辛辣香操之品，以免助热生痰，加重病情。