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泌外手术配合腹腔镜下全膀胱切除术适应症1术前准备2手术步骤及手术配合32适应症1、肌层浸润性膀胱癌、高危的非肌层浸润性腔胱癌。2、多发性、复发性非肌层浸润性膀胱癌，尤其是肿瘤累及膀胱颈后尿道，瘤级较高，肿瘤浸润的潜势较大者3、膀胱鳞状癌、腺癌及边界不清的浸润性膀胱移行细胞癌3术前准备患者准备术前禁饮禁食，做好常规检查物品准备腔镜包、衣服、布类、隔离巾等常规用物41、体位2、麻醉3、输尿管逆行插管手术步骤及手术配合平卧位全身麻醉膀胱截石位下输尿管逆行插管，并置导尿管后放置俯卧位5手术步骤及手术配合4、常规消毒铺单，并保留导尿5、置入穿刺套管及观察镜6、置入腹腔镜器械协助医生消毒，铺无菌巾及导尿脐上缘切一小口，置入气腹针，形成人工气腹，置入10mm穿刺套管及观察镜递刀切开皮肤，递气腹针，5ml注射器，注射器抽满生理盐水后将内部活塞抽去，见生理盐水快速流入腹腔后，即可注入二氧化碳，建立人工气腹。递10mm穿刺套管及观察镜直视下于左右麦氏点与左右麦氏点与脐之间，分别置入12mm.5mm穿刺套管，置入腹腔镜器械递穿刺套管及分离钳，无损伤抓钳、吸引器、超声刀等操作器械6手术步骤及手术配合7、转换体位8、清除淋巴组织9、切除膀胱（一）病人体位转为30°头低脚高位巡回护士根据手术要求调整手术床为头低脚高沿髂血管表面切开腹膜及血管鞘，分离出髂内外血管及闭孔神经，清除其周围淋巴脂肪组织，同法处理对侧递电凝钩、分离钳、钛夹先于右髂内外动脉分叉附近找出右输尿管，沿输尿管分离至膀胱壁外夹闭输尿管，并于其远端剪断，同法处理左侧输尿管递双击电凝、超声刀，递夹子夹闭，递见到剪断输尿管7手术步骤及手术配合9、切除膀胱（二）9、切除膀胱（三）9、切除膀胱（四）将乙状结肠向上牵拉，显露出膀胱直肠陷窝，打开输精管壶腹部腹膜，与两侧已切开腹膜切口相连，游离双侧输精管及精囊，于输精管及精囊下方2cm处剪开狄氏筋膜，钝性分离狄氏间隙，显露前列腺后面切断脐正中韧带，至正中韧带及腹膜反折，在膀胱颈前列腺外侧缘，切开盆内筋膜，沿趾骨方向扩大切口至耻骨联合，暴露并切双侧趾骨前列腺韧带，缝扎阴经背深血管复合体。牵引膀胱、分离暴露出膀胱侧韧带并切断左右侧韧带，在缝扎线近端切断阴茎背深静脉复合体向下分离至前列腺尖部紧贴前列腺尖部切断前壁尿道，切断并拔出尿管，近端夹闭并牵起，切断尿道后壁，完整切除膀胱前列腺递剪刀、夹子、分离钳、超声刀8手术步骤及手术配合9、切除膀胱（五）10、尿流改道（一）直肠指检，检查有无直肠损伤递石蜡油球予助手润滑手指，进行直肠指检，查手指有无血迹、直肠是否损伤距回盲部20cm处取回肠15cm作为输出袢将肠管两端闭合离断，再将两端肠管并行排列做2cm切口，放入切割吻合器闭合切开，形成侧侧吻合，恢复肠管连续性，切割吻合器闭合闭合器入口10、尿流改道（二）提起双侧输尿管，检查无扭转，距断端1cm处纵形剪断输尿管残端，并纵行剖开2cm，分别插入单J管递分离钳，剪刀，递线缝合输尿管，递石蜡油润滑过的单J管，其内置入已润滑过的泥鳅导丝9手术步骤及手术配合10、尿流改道（三）10、尿流改道（四）于输出道回肠袢近端做2个1cm切口，将双输尿管吻合于回肠出道，单J管经吻合口进入输出道肠袢内递剪刀、丝线、递分离钳将单J管置于合适位置抽出泥鳅导丝于右下腹作一小切口呈圆形，切开各层进入腹腔，取出标本，将输出道肠袢远端外翻呈乳头状，将肌层固定于腹外肌腱膜上，造口于右下腹壁递刀切开皮肤，递电刀逐层切开，递无菌标本袋取出标本，递无齿镊、卵圆钳提起肠袢，递针线缝合固定11、清点用物，关闭切口置盆腔引流管一根后清点用物，关闭切口递扁行引流管，递圆针丝线，关闭切口肌层，递三角针丝线缝皮下组织及皮肤，连接引流管、覆盖切口1011护理要点1、手术体位舒适安全，防止神经损伤，尤其注意肩拖位置，防止头低脚高位时病人滑动2、严密监测生命体征变化，准确记录出入量。注意二氧化碳分压，观察二氧化碳吸收情况3、超声刀、电凝线、光源线等的连接应注意无菌观念，污染后应及时更换；做好空腔脏器的消毒隔离，避免污染周围组织4、正确连接调整好各仪器的工作参数，尤其是二氧化碳的灌注压力要控制在12.0-15.0mmHg，手术结束时注意放出腹内残留的二氧化碳气体，防止高碳酸血症和酸中毒的发生5、注意病人保暖，防止术中低体温的发生。12