第十章-肝硬化的综合介入治疗

第十章肝硬化的综合介入治疗第一节经颈静脉肝内门体静脉分流术TransjugularIntrahepaticPortosystemicStentShuntTipss门静脉正常压力为13～24cmH2O平均为18cmH2O高于24cmH2O则提示门静脉高压•药物治疗•内镜下注射硬化剂及套扎术•外科分流术、断流术及肝移植•介入放射学HepaticveinPortalveinSplenicveinSuperiormesentericveinTIPSTHETRANSJUGULARINTRAHEPATICPORTOSYSTEMICSHUNT经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)历史发展1969年Rosch等首次提出肝内门-腔静脉分流的概念1979年球囊扩TIPS通道1985年Palmaz的动物实验金属支架1989年Richter的人体应用（德国）(一)适应证1．急性静脉曲张破裂出血，经保守治疗或内窥镜下注射硬化剂治疗无效。2．反复静脉曲张大出血，不论有无硬化剂治疗史。3．门脉高压性胃病。4．肝硬化所致的顽固性腹水。5．顽固性肝性胸水6．Budd—Chiari综合征或肝静脉阻塞性病变。7．外科门腔分流术后通道闭塞。8．肝移植患者在等待肝移植供体期间发生食管胃底静脉曲张破裂大出血或顽固性腹水者。(二)禁忌证1．心、肝、肺、肾等脏器功能衰竭。2．严重的或难以纠正的肝性脑病。3．难以纠正的凝血功能异常。4．无法控制的全身性感染及败血症。5．门静脉狭窄或阻塞性病变。6．未经解除的胆道梗阻。7．多囊性肝病。8．肝癌患者为相对禁忌证。若肝癌病变未侵及肝内大血管，不在拟穿刺管径上，发生门静脉高压性大出血，可急诊行TIPS治疗。三、术前准备(一)常规准备1．心、肺、肾、肝功能检查，功能不全者予以纠正。2．凝血功能检查，不良者予以纠正。3．血常规检查，失血性贫血者予以纠正。4．肝脏彩色多普勒超声检查，增强CT及三维重建，或MRI检查，必要时可先行间接门静脉造影，重点了解肝静脉与门静脉是否通畅，两者空间关系以及拟建分流道路径情况。门静脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不宜行该手术。5．术前3天预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。6．术前2天低蛋白饮食，避免应用含氨浓度高的血制品。7．术前1天做好碘过敏试验。8．术前6小时禁食、水。9．术前谈话、签字、备血等。。10．术前予以镇静，必要时予以止痛处理，建立静脉输液通道。11．急诊出血者，可在积极抗失血性休克治疗同时进行TIPS治疗。(二)药物准备1．局麻药常用2％利多卡因或1％普鲁卡因。2．抗凝药常用肝素。3．对比剂非离子型或离子型对比剂。4．镇静、止痛剂如分别采用地西泮和哌替啶。5.若考虑同时行食管胃底静脉硬化栓塞术，应准备无水乙醇、鱼肝油酸钠、明胶海绵和钢圈等物品。(三)器械准备1．门静脉穿刺系统2．球囊导管球囊直径8～12mm，长度40一60mm，导管外径5－7F。3．管腔内支架目前主张选择直径8～l0mm的激光切割或编织钛合金血膨式支架，应用覆膜支架可以明显延长支架的开放时间，且不增加肝性脑病的发生率。4．门静脉测压导管系统。5．常规器械如造影导管、超滑及超硬导丝、穿刺针、导管鞘等。•TipsPunctureSet（OptiMed公司，德国）•10F金属弹簧鞘（ARROW公司，美国）•导丝泥鳅导丝（Terumo公司，日本）•球囊导管8-10mm直径•带膜支架Fluency（BARD公司，美国）•微穿针（Cook公司，美国）•或RUPS100（Cook公司，美国）器械准备Tipss技术要点•颈静脉穿刺•门静脉穿刺•准确释放支架四、操作技术和步骤(一)颈内静脉穿刺(二)肝静脉造影及压力测量•一般选择肝右静脉进行造影、测压，少数情况下选择肝中或肝左静脉具有优势。(三)门静脉穿刺•根据肝静脉造影确定肝静脉穿刺点。将套管退出约4cm，调整穿刺针方向和位置后进行穿刺。•多次穿刺失败，可应用超声或3DCT进行评估，调整穿刺点位置和穿刺方向后再试。(四)门静脉造影及门-腔静脉压力梯度测量•正常门静脉压为13～24cmH2O，平均值为18cmH2O，比腔静脉压高5～9cmH2O。•门-腔静脉压力梯度8mmHg(约为11cmH2O)可导致腹水，•12mmHg(约为16cmH2O)则可导致静脉曲张破裂出血(五)肝实质分流道扩张(六)管腔内支架植入(七)再次门静脉造影及门-腔静脉压力梯度测量支架放置术后行门静脉造影(八)食管下段胃底静脉硬化栓塞术•经TIPS入路送入单弯导管，根据门静脉造影情况，将导管插入胃冠状静脉等侧支血管，经导管注入硬化栓塞剂。•常用硬化剂推荐5％鱼肝油酸钠和(或)无水乙醇；栓塞剂推荐钢圈、明胶海绵或聚乙烯醇颗粒。五、术中注意事项(一)颈内静脉穿刺(二)肝内穿刺(三)球囊(四)管腔内支架(五)硬化栓塞剂六、术后处理•术后卧床12～24小时，注意患者生命体征•常规应用广谱抗生素以预防感染•保肝、保肾及抑酸治疗•若无出血倾向，常规抗凝，防止分流通血栓形成•降血氨、促代谢治疗•分流道通畅性的监测七、并发症及其防治1．颈静脉穿刺并发症包括血肿、感染、颈动脉损伤、气胸等2．心包填塞3．肝裂伤、包膜下血肿4．腹腔内出血5．胆道系统损伤6．动-静脉瘘可发生肝内门静脉-肝动脉瘘7．术后感染8．支架分流道血栓形成、狭窄或闭塞9．肝性脑病疗效判定•技术成功•临床疗效•出血•腹水•支架•生存期经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术percutaneoustranshepaticvaricealembolization，PTVE急诊止血成功率达70％～95％PTVE治疗门静脉高压症的中远期疗效不佳部分性脾动脉栓塞术(partialsplenicembolization，PSE)治疗脾功能亢进的首选方法(一)适应证1．肝硬化门静脉高压症伴食管胃静脉曲张破裂急性大出血。2．经药物或内镜等止血治疗无效或再发出血。3．肝硬化门静脉高压症患者有食管胃静脉曲张破裂出血史。4．肝硬化门静脉高压症伴脾功能亢进和中度以上的食管胃静脉曲张，而无出血史的患者。5．不能或不愿接受外科手术治疗，或者外科手术后再发出血的患者。(二)禁忌证1．严重的心、脑、肺、肝、肾功能不全者。2．严重的出凝血功能异常难以纠正者。3．顽固性大量腹水难以消退者。4．肝硬化伴肝右叶较大的占位性病变，如肝癌、肝血管瘤等。5．严重的肝萎缩。三、术前准备(一)常规准备1．心、肺、肾、肝功能检查，功能不全者予以纠正。2．凝血功能检查，不良者予以纠正。3．血常规检查，失血性贫血者予以纠正。4．上消化道钡餐或胃镜检查、腹部彩超、CT及CT门静脉成像、MRI及MRI门静脉成像，必要时可先行间接门静脉造影，了解门静脉走行、血流、通畅情况，以及静脉曲张和脾大情况，为肝内门静脉穿刺、曲张静脉硬化栓塞及脾动脉栓塞提供可靠信息。5．预防性使用抗生素。术前3天口服肠道抑菌药，如诺氟沙星，0．2g，3次／d，以防止由于PSE后脾动脉血流减少、脾静脉压力减低，发生带菌的门静脉血流逆流入脾，而致梗死的脾组织感染形成脓肿。术前8一12小时给予广谱抗生素，如青霉素80万u和庆大霉素8万u肌注或静脉滴注。6．术前1天做好碘过敏试验。7．术前6小时禁食、水。8．术前谈话、签字、备血等。9．术前腹股沟区及右上腹壁清洁、备皮。10．前予以镇静、止痛处理，并建立静脉输液通道。11．急诊出血者，可在积极抗失血性休克治疗同时进行治疗。(二)药物准备1．局麻药常用2％利多卡因或1％普鲁卡因。2．抗凝药常用肝素。3．对比剂非离子型或离子型对比剂。4．止痛、镇静及镇吐剂如分别采用哌替啶、地西泮和昂丹司琼。5．脾动脉栓塞剂如明胶海绵颗粒(1mm×lmm×1mm左右)和PVA颗粒(500～700um)，以混有庆大霉素8～16万U的稀释对比剂混悬。6．曲张静脉硬化、栓塞剂如50％高渗葡萄糖、无水乙醇、5％鱼肝油酸钠、明胶海绵、医用胶和钢圈。(三)器械准备1．影像监视设备包括DSA和配备了穿刺探头及导槽的B型超声仪。2．改良COPE套管穿刺系统包括：①组织穿刺针，如21G或22G的Chiba针，内可通过0．018英寸导丝；②直径0．018英寸的钢质导丝，长40～60cm，头端较软、略弯曲，体尾部较硬；③改良COPE穿刺套管，内芯为22G不锈钢套管，内可通过0．018英寸导丝，中间为4F扩张管，外套管为5F，内可通过0.038英寸导丝。3．常规器械如用于门静脉及脾动脉插管的直径5FCobra导管、单弯导管、Yashiro导管或RS导管，用于超选插管的0．035英寸亲水J形超滑导丝、穿刺针、血管鞘等。四、操作技术和步骤(一)门静脉穿刺•门静脉穿刺分为X线导向下和B超导向下穿刺两种方法。B超导向下穿刺具有实时监视的特点，可提高穿刺成功率，减少并发症发生，应作为首选。•采用Chiba针•注入少量对比剂证实进人门静脉(二)门静脉造影、压力测量•门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉的主干明显增粗，外围末梢分支变细、肝实质显影差。血流速度缓慢。•侧支循环形成，如胃冠状静脉、胃短静脉和胃后静脉等，均扩张、迂曲•食管下段静脉丛扩张、迂曲成团、杂乱，造影剂沿着上行食管静脉进入奇静脉•自发性胃肾、脾肾分流(三)脾动脉造影(四)部分性脾栓塞,门静脉高压症时脾脏栓塞程度应控制在60％～80％之间(五)食管胃底曲张静脉栓塞低流速：血管硬化剂＋栓塞剂(如明胶海绵或医用胶)；高流速：钢圈栓塞无水乙醇或医用胶栓塞，直至曲张静脉血流完全消失肝硬化门脉高压症，经皮经肝门脉造影栓塞后门脉造影，胃冠状静脉彻底栓塞，止血(六)门静脉穿刺道填塞•为避免门静脉穿刺道出血，需常规闭塞肝内穿刺道。拔管时一般先退出导管鞘，再退导管至距肝包膜下3cm肝实质处，经导管注入明胶海绵条或直径3～4mm钢圈1～2枚闭塞穿刺道，无血液自导管内流出表明闭塞成功，再完全退出导管。五、术中注意事项(一)门静脉穿刺(二)栓塞顺序(三)部分性脾栓塞(四)曲张静脉硬化栓塞六、术后处理1．术后卧床12～24小时，注意患者生命体征。2．止血治疗预防和控制手术穿刺出血或消化道出血。3．抗感染预防手术感染和脾栓塞后感染。4．抑酸治疗保护胃黏膜损伤、糜烂、出血。5．激素应用使用可减轻脾脏的炎症反应，减少脾脏包膜水肿、渗出，减轻疼痛。可采用地塞为松10mg或甲泼尼龙40mg静脉滴注，连续3天。6．对症、支持治疗PSE出现栓塞后综合征较重者予以镇痛、退热、止吐、促进胃肠蠕动等对症处理。7．术后复查随访七、并发症及其防治1．腹腔出血---内科+外科2．气胸及血胸---穿刺点过高3．胆道系统损伤---B超引导下穿刺可避免4．栓塞后综合征5．肺炎、肺不张和胸腔积液多见于左侧6．脾脓肿为脾栓塞最严重的并发症7．脾假性囊肿和脾破裂8．异位栓塞9．门静脉血栓形成---主要是由于PSE后血小板过度升高或PTVE时栓塞剂逆流栓塞门静脉所致，应及时予以抗凝、溶栓治疗八、疗效分析1．急性出血的控制2．再发出血的预防3．门静脉系统压力、血流动力学及食管胃底曲张静脉的变化4．脾功能亢进的控制5．肝功能、肝性脑病的改善及肝源性腹水的控制6．患者生存期布-加综合征(Budd-Chiarisyndrome，BCS)BCS主要分型：①下腔静脉阻塞型：I．下腔静脉膜性阻塞。Ⅱ．下腔静脉节段性阻塞。Ⅲ．下腔静脉阻塞伴血栓形成。②肝静脉阻塞型：I．肝静脉局限性阻塞。Ⅱ．肝静脉广泛性阻塞。Ⅲ．肝静脉和副肝静脉阻塞。③混合性阻塞型：I．下腔静脉和肝静脉阻塞。Ⅱ．下腔静脉和肝静脉阻塞伴副肝静脉代偿。•20世纪70年代开始以球囊成形术治疗，取得了一定的效果，但短期后又易发生狭窄闭塞。•80年代末期在球囊扩张的基础上植入支架，从而取得了显著疗效。目前介入治疗已几乎完全取代了外科手术治疗。(一)适应证．1．肝段下腔静脉膜性或节段性狭窄或闭塞，伴或不伴血栓形成。2．伴肝静脉阻塞的下腔静脉膜性或节段性阻塞，肝静脉支架成形术的最佳适应证是肝静脉入口处膜性或小于3cm的短段阻塞。3．PTA疗效不佳或再狭窄病例。4．下腔静脉癌性狭窄或闭塞。(二)禁忌证1．下腔静脉长段完全性闭塞。2．肝静脉弥漫