肺曲霉菌病

1肺曲霉菌病：放射科医生如何应对一、肺曲霉菌病诊断和治疗的现状1、临床的现状：临床表现不典型，但来势凶猛，治疗不能拖延。当前治疗原则：a.确诊后治疗：难以及时获得病理证据。。b.经验性治疗（发热即治疗），目标不明确，盲目用药，疗效低，花费大。c.诊断驱动性治疗：依靠GM实验与CT，GM实验假阳性假阴性均高，不可靠，主要依赖CT诊断。22、放射科的现状a.PA的CT征象缺乏特征性；b.放射科医生对PA的发病机理、病理过程以及临床的迫切需求缺乏了解；c.临床信息（病人背景、临床表现、实验室检查结果）难以获得；以上的后果就是不敢诊断3整体现状：临床依赖CTCT不敢诊断4放射科医生如何应对?二、了解PA病理与CT征象的关系肺曲霉菌病（pulmonaryaspergillosis,PA）的分类1、霉菌球2、过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）3、侵袭性肺曲霉菌病血管侵袭性气道侵袭性5（一）曲霉菌球(aspergilloma、fungalball)是曲霉菌病肺内病变最常见且最易辨认的一类。它是由曲菌菌丝、炎性细胞、纤维蛋白、黏液和组织碎屑等组成的球形物，在原处于静止期的肺结核或肺脓肿空洞或空腔再次活动时，常易感染曲菌。6CT典型表现（新月征）曲菌球充满于空洞内，呈实性卵圆形肿块影，边缘清楚，轮廓可光整或表面凹凸不平呈分叶状，无强化，可见裂隙样或环状透光区。7（二）变应性支气管肺曲菌病allergicbronchopul-monaryaspergillosis，ABPA是机体对曲菌（多数是烟曲菌）抗体的过敏性反应。本病与哮喘及肺囊性纤维化有一定的关系，约有14%的长期哮喘病人和6%的肺囊性纤维化病人可以合并出现ABPA。81、CT典型表现：指套征9粘液栓充填于扩张的支气管内10双上叶支气管扩张、粘液栓填塞指套征2、支气管壁的改变：管壁增厚、管腔狭窄与扩张并存1112舌段支气管壁厚、腔狭窄与扩张并存（三）侵袭性肺曲霉菌病(invasivepulmonaryaspergillosis,IPA)血管侵袭性肺曲霉菌病曲霉菌经血行播散至肺，病理改变主要为局部肺血管被菌丝堵塞，造成局部肺梗死，导致肺实质受累。气道侵袭性肺曲霉菌病：曲菌孢子的大量吸人，菌丝在支气管黏膜上生长，引起急性气管-支气管炎及肺炎。131、血管侵袭性PA的CT征象①肺实变（气腔实变）②结节及肿块③空洞④晕征（halosign）⑤胸腔积液14①肺实变（气腔实变）以叶、段或/和亚段分布实变密度常伴：支气管征、空洞病理：肺梗死、出血15实变16女，50岁，乳腺癌术后放化疗后，咳喘5天伴发热临沂市人民医院②结节及肿块结节状实变密度灶常伴：晕征、空洞病理：肺梗死、出血17多发结节灶18③空洞实变或结节内部出现气体密度病理：实变中的坏死组织排出1920多发偏心空洞21④、晕征（halosign）病灶周围环状磨玻璃样密度包绕病理：周围肺内出血22晕征⑤胸腔积液多发生在免疫抑制病人232、气道侵袭性肺曲霉菌病•①支气管的改变真菌性支气管炎支气管增粗、树芽征•②肺实质的改变真菌性肺炎的渗出磨玻璃样密度病灶24①支气管的改变：树芽征25支气管的改变：树芽征2627②磨玻璃样密度病灶（GGO）CT：磨玻璃密度灶病理：肺内炎性渗出真菌性支气管肺炎:磨玻璃样密度28PA的单一形态的CT表现几乎没有任何特异性使我们放射科医生仅仅依靠CT表现难以确诊我们应该如何应对？2930三、放射科医生应对措施1、一定要重视病人的背景、临床症状和实验室指标。2、虽然大部分病例单纯依靠影像表现难以做出确切的诊断，但是很多征象的出现可以提醒我们想到真菌感染的可能性。（一）病史具有重要鉴别诊断意义1、免疫抑制背景：包括化疗病人（癌症、艾滋病、白血病），器官移植、大剂量的皮质激素应用、粒细胞缺乏等。（101/117长征医院，46/49上海多家医院）2、临床有发热、咳嗽、咳痰。31临床表现是重要鉴别点32发热、咳嗽查体发现33病人背景、实验室检查可以鉴别金葡菌曲霉菌（二）重视提示曲霉菌病的征象虽然大部分病例单纯依靠影像学难以立刻做出确切的诊断，但是很多征象的出现可以提醒我们想到真菌感染的可能性。3435①、肺内多发病灶，多样化时要想到真菌的可能磨玻璃样密度空洞+晕征结节实变树芽征树芽征36多发、多样化病灶结节空洞实变37空洞、结节与树芽征同时存在②、肺内多发结节和/或空洞，伴有“晕征”时要想到真菌感染的可能38多发结节灶伴“晕征”39多发空洞伴“晕征”40多发多样病灶伴“晕征”41关于“晕征”•在Brodoefel等的研究中，晕征的发生率：•第1天，87．5％(35／40)•持续时间(中位数)为5d(1～30d)。•晕征的发生率•第4、8、16天分别为62．5％、37％和17．5％42晕征在病程早期发生率高，随之逐渐减少“晕征”的变化432014-3-52014-3-11临沂市人民医院44③.多发空洞病灶，尤其是空洞内有内容物时，要想到真菌感染的可能45空洞内有丝状结构以及结节时，要想到真菌感染的可能46空洞内的悬浮结节：空洞内有丝状结构47④、变化迅速，出现结节和空洞时要想到真菌感染的可能性2014-1-162014-1-20482014-1-162014-1-2049抗炎治疗反而迅速加重的树芽征502015-1-112015-1-14滨医附院呼吸科病例⑤、影像表现与病程的关系病灶在初次检查后7～14d随访时，无论是大小和数目均有可能表现为增加的趋势，即使在大剂量抗真菌治疗的过程中也表现出相似的变化。51疗效的评价一定要以临床表现为主，此时要坚持治疗，有文献说是这治疗后免疫系统恢复的反应。CT表现与疗效：ALL化疗后粒缺，发热憋喘。2014-10-8开始抗真菌治疗，2天后退热，3天后憋喘明显减轻。522014-10-82014-10-182014-11-10小结放射科医生要学会从宿主因素和临床症状中寻找影像诊断的佐证。认真补充IPA病理生理和临床诊断与治疗策略等知识，是放射科医生提高肺曲霉菌病诊断水平的必要。53