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12020年03月医疗质量检查情况汇总为提高医疗质量，确保医疗安全，2020年3月份，医务科组织人员深入科室，对各临床科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，重点查看核心制度的落实与运行病历书写的质量，总体上来看，医务人员的安全意识在不断的增强。但也存在较多的问题。现将质量检查情况汇总如下：本月检查共抽取运行病历40份，涉及全院18个临床科室，详见下表：科室个数科室个数神经外科3ICU2普外一科1眼科1普外二科1儿科3普外三科1产科3妇科3神经内科2关节外科3内分泌科2脊柱外科3心内科2内一科2康复科3肿瘤科2中医科3合计40本月合格病历37份，不合格病历3份，合格率为92.5%，其中不合格病历分别为中医科1份，关节外科1份，脊柱外科1份。合格率较上月有所上升，个别科室病历书写存在的小问题仍旧没有得到改善，下月将对存在问题的科室加强督导，对问题病历进行重点分析。存在问题主要体现在以下几方面：1.入院记录：在抽取的40份运行病历中，有32份病历的入院记录都存在问题，主要分为以下23类：存在问题发生条2次一般情况填写不规范或漏项1现病史陈述者未填1主诉描述不规范1未描述既往输血史1入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或不准确1专科检查记录内容有欠缺1入院诊断欠规范1既往疾病史记录不全2未描述既往食物或药物过敏史2个人史记录不规范或漏项2查体记录不准确或有漏项2主诉描述错误或与现病史不符3未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺3查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征3未描述疾病演变发展情况或欠缺4未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状4未描述发病以来一般情况或欠缺4描述家族史有欠缺4入院记录打印后主管医师未及时签字5现病史记录不规范6未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺7描述婚育史有欠缺9其他入院记录存在问题152.首次病程记录：在抽取的40份运行病历中，有15份病历首次病程存在问题，主要问题分布如下：存在问题发生条次首次病程记录诊断依据不全或不规范2首次病程复制入院记录现病史，未归纳提炼6首次病程记录无经治医师签名83.医患沟通：在抽取的40份运行病历中，有3份病历医患沟通存在问题，主要问题分布如下：存在问题发生条次医患沟通无患者和医师签名或沟通结果13医患沟通患者一般项目填写不全34.病程记录：在抽取的40份运行病历中，有17份病历病程记录存在问题，主要问题分布如下：存在问题发生条次修改诊断时，未记录修改理由1病程记录未及时打印3重要辅助检查无记录或对检查结果无分析6病程记录打印后主管医师未及时签字105.三级医师查房：在抽取的40份运行病历中，有6份三级医师查房不规范，主要问题如下：存在问题发生条次上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划1不能体现三级医师查房2上级医师查房记录无本人审阅及签名36.手术相关：在抽取的40份运行病历中，有6份存在手术相关的问题，主要问题如下：存在问题发生条次手术同意书无医师签名1手术记录无第一手术者签名3手术安全核查、风险评估表医生未及时签字27.相关知情同意：在抽取的40份运行病历中，有2份存在相关的问题，主要问题如下：存在问题发生条次患者授权委托书填写不完善28.其他存在问题：除以上问题外，另有个别病历存在以下问题：①医嘱未签字；②术前讨论记录中诊断与入院记录不符；③输血记录书写不规范等。对3份不合格病历进行分析，查找原因。不合格病历问题已经现场反馈给相关科室，责令其即时整改。4另外，病历中还发现较多的小问题，病历管理制度落实存在问题，对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识淡薄，病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。这也说明病历书写医师们缺乏基础的培训与学习。整改措施：1.加强对医务人员《病历书写基本规范》的培训学习；2.严格执行十八项医疗安全核心制度，切实加强医疗安全核心制度的落实工作；3.科主任严把关，加强医师的责任医师，上级医师加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，层层把关，提高病历书写质量。检查中发现的其他问题与建议，均已经以现场反馈的形式告知各科室。各科室要针对检查中发现的薄弱环节和缺陷，举一反三，认真梳理，制定切实可行的整改措施。明确分工，落实责任，不断提高医疗质量和服务水平。医务科2020年3月26日