ICU常用监护技术

重症监护技术南京脑科医院ICU刘夕珍重症监护技术的内容•体温监护•呼吸功能监护•循环功能监护•中枢神经系统监护•肾功能监护•血液系统监护体温监护适应症：1.小儿、老年、休克、危重病人等体温调节功能低下者2.体外循环手术3.低温麻醉或肿瘤病人的高热治疗4.病人原有体温异常测温部位•外周温度：腋温、口温、平均皮肤温度•中心温度：食管温、直肠温、鼻咽温、鼓膜温、气管温、膀胱温•监测监测周围皮肤温度和中心温度的临床意义护理观察注意测温探头的位置准确，皮肤温度的探头要与皮肤接触紧密。观察温度变化幅度及伴随的循环症状，如：面色潮红、皮肤湿冷、末梢发绀、苍白等。呼吸功能监测常见的测量方法包括：阻抗呼吸描记法热敏电阻法常见的临床监测项目包括：肺功能监测：肺容量、气道压力、肺顺应性、气道阻力等脉搏血氧饱和度监测血气分析呼吸生理•呼吸的概念：机体与外环境之间的气体交换过程•呼吸可分为三个环节：外呼吸：肺通气肺换气气体运输内呼吸外呼吸气体运输内呼吸供氧用氧肺容量监测•潮气量（VT）•肺活量（VC）•每分钟通气量（V或VE）•每分钟肺泡通气量（VA）•功能残气量（FRC）•生理无效腔（VD）肺总量深吸气量功能残气量补吸气量潮气补呼气量肺活量残气残气肺容量及其组成脉搏血氧饱和度（SpO2）监测•被称之为第五生命体征监测•正常值：96%-100%•轻度不饱和：＜95%•中度不饱和：＜90%•重度不饱和：＜85%•临床意义：间接了解病人SpO2高低。测SpO2的原理SpO2是根据不同组织吸收光线的波长差异，应用分光光度法，对每次随心搏进入手指及其他血管组织内的波动性血流中的血红蛋白进行光量和容积测定。影响SpO2测定的因素1.肤色的影响2.碳氧血红蛋白和正铁血红蛋白含量病理性增高3.静脉内注射染料的影响4.血管收缩和静脉充血的影响5.探头放置部位不正确6.灰指甲、痂壳、指甲油等氧解离曲线的概念•血氧饱和度与PO2有关，以血氧饱和度为纵坐标，PO2为横坐标绘制出来的曲线称氧离曲线。•它反映的是不同氧分压下氧与血红蛋白解离的情况。氧分压与氧饱和度的关系——氧离曲线2040608010020406080100氧饱和度%氧分压(mmHg)P50Hb与O2的亲和力↓↑2,3-DPG↑温度↑PCO2↑+H氧分压与氧饱和度的关系——氧离曲线2040608010020406080100氧饱和度%氧分压(mmHg)P50Hb与O2的亲和力↑↓2,3-DPG↓温度↓PCO2↓+H氧解离曲线的意义•氧解离曲线显示，SaO2与血液PaO2呈正相关。•生理学上的S形曲线说明Hb对O2的亲和力是非线性且依赖于PaO2。氧解离曲线的意义•氧解离曲线上段：相当于PaO260-100mmHg,该段曲线平坦，表明PaO2变化对SpO2影响不大。平坦的上段能保证血液在肺部可携带较多的氧气。•氧解离曲线中段：相当于PaO240-60mmHg,该段曲线较陡，表明PaO2变化对SpO2影响较大。该段较陡能保证血液在流经组织时释放较多的氧气。•氧解离曲线下段：相当于PaO215-40mmHg,该段曲线最陡，表明PaO2变化对SpO2影响很大。该段曲线表明了血液的氧储备能力。SaO2与PaO2相应对照表•SaO2(%)5060708090919293949596979899•PaO2(mmHg)273137445761636669748192110159从此表可看出：PaO260mmHg,SaO2急剧下降；PaO270mmg,SaO2已达94%以上，但PaO2100mmHg,SaO2并不随PaO2的升高而上升。血气分析•是用以评价肺泡的通气功能及体液酸碱度的指标。•通常采用动脉采血或经皮测定的方法进行。血气标本采集的途径•动脉血：最常见，常用采集部位包括桡动脉、足背动脉、股动脉、肱动脉•混合静脉血•静脉血•毛细血管血•经皮测定：非创伤性，但不适用于低灌注的病人动脉血气标本采集注意事项1空针内壁要肝素化2血量不少于2毫升3血标本不可混有气体4及时送检血气分析仪使用时注意事项•首先看机器是否处于备用状态，若定标或校正分析时不可用。•查看标本是否混匀，是否有血凝块。•输入的姓名、住院号、检查项目是不是正确。•注意不要折弯探针针头，标本量要充足。•正确输入资料。•查看分析结果。•等待过程中，保存好标本，完毕将标本空针妥善处理。动脉血气分析常用指标1.pH2.PaO23.PaCO24.标准碳酸氢盐（SB）实际碳酸氢盐（AB）5.缓冲碱(BB)6.碱剩余(BE)常用指标1.pH动脉血正常值7.35～7.45意义:7.35酸中毒7.45碱中毒正常?代偿性某些混合型无紊乱40～60mmHg:中度缺氧常用指标2.PaO2物理溶解的O2正常值85～100mmHg意义60～85mmHg:轻度缺氧20～40mmHg:重度缺氧常用指标2.PaCO2物理溶解的CO2正常值35～45mmHg(4.39～6.25kpa)意义反映呼吸性因素45mmHg:CO2潴留原发性呼酸继发性代偿后代碱35mmHg:CO2不足原发性呼碱继发性代偿后代酸意义2.PaCO21判断肺泡通气量2判断呼吸性酸碱失衡3判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合型酸碱失衡4诊断Ⅱ型呼衰5诊断肺性脑病6估计脑血流量常用指标3.SB(标准碳酸氢盐)AB(实际碳酸氢盐)SB:标准条件动脉血浆[HCO3]－AB:实际动脉血浆[HCO3]－SB:排除呼吸性因素影响，反映代谢性因素AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代谢影响AB－SB:反映呼吸因素影响正常人AB=SB3.SBandAB正常值25mmol/L（22～28）意义AB=SBPaCO2正常ABSBPaCO2增高ABSBPaCO2减少常用指标4.BB(缓冲碱)反映代谢性因素5.BE(碱剩余)反映代谢性因素正常值45～52mmol/LBB↓BB↑代酸代碱正常值0±3mmol/LBE正值↑BE负值↑代碱代酸小结–反映代谢性酸碱失衡的指标AB、SB、BB、BE–反映呼吸性酸碱失衡的指标PaCO2、AB与SB值之差单纯性酸碱平衡紊乱–根据pH值变化pH7.35失代偿性酸中毒（酸血症）pH7.45失代偿性碱中毒（碱血症）pH7.35～7.45正常、代偿、混合型单纯性酸碱平衡紊乱–根据[]或H2CO3原发性变化HCO3－原发性[HCO3]↓：代酸（AB、SB、BB都↓，BE－↑）－原发性[HCO3]↑：代碱（AB、SB、BB都↑，BE+↑）－原发性[H2CO3]↓：呼碱（PaCO2↓，ABSB）原发性[H2CO3]↑：呼酸（PaCO2↑，ABSB）1.混合性酸碱平衡紊乱H2CO3(1)HCO3(20)－pH∝代谢性呼吸性代谢性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒生化指标•HCT正常值40℅左右•Lac正常值1•GIU正常值3.9～6.1mmol/L•血钾正常值3.5～5.3mmol/L•血钠正常值135～145mmol/L•血钙正常值2～2.5mmol/L病例1.某呼吸衰竭患者呈昏睡状。血气结果：pH7.25,PaCO280mmHg，AB40mmol/L（正常值：22-27mmol/L）2.某患者癔症发作1小时，出现呼吸浅慢。血气结果：pH7.59,PaCO224mmHg，AB20mmol/L3.某糖尿病患者呼吸深快。血气结果：pH7.20,PaCO216mmHg，AB4mmol/L问题：请判断上述患者各发生何种酸碱失衡，说明理由。临床观察•观察呼吸方式、频率、深度和节律的变化•观察病人的咳嗽、咳痰、痰量及形状、注意有无咳血、胸痛等情况•观察有无缺氧发绀、鼻翼煽动、面色潮红、三凹征等症状•观察有无反常呼吸运动、胸廓是否对称等循环功能监护•常用的临床监测项目包括：血压监护心率监护中心静脉压监测血流动力学监测血压监护测量方法：•无创性血压监测（NIBP）•有创性血压监测收缩压：12.0～18.7kPa(90～140mmHg)舒张压：8.0～12.0kPa(60～90mmHg)脉压差：4.0～5.3kPa(30～40mmHg)18.6/12.0KPa(140/90mmHg)——高血压12.0/6.8KPa(90/50mmHg)——低血压我国健康青年人安静时血压正常值NIBP监测中易忽略的方面1.袖带应多备，数量充足，型号齐全且消毒备用。做到专人专用。2.连续监测的患者，必须做到每班放松1-2次。病情允许时，最好间隔6-8h更换监测部位一次。3.连续使用3天以上的病人，注意袖带的更换、清洁、消毒。既可防止异味又可增加舒适度。4.袖带尼龙扣松懈时，应及时更换、补修。以防增加误差。NIBP监测中易忽略的方面•5.病人在躁动、肢体痉挛时所测值有很大误差勿过频测量。严重休克、心率小于每分40次；大于每分200次时；所测结果需与人工测量结果相比较，结合临床观察。•6.测压时减少肢体活动，以保证数据准确。•7.注意保暖。NIBP的优缺点•优点：无创伤性，重复性好易于掌握适用范围广自动化测压，省时省力可设置报警界限能自动检测出袖带的大小，测平均动脉压尤为准确•缺点：不能够连续监测不能够反应每一次心动周期的血压变化不能够显示动脉压波形易受肢体活动和袖带压迫影响可引起肢体神经缺血、麻木等并发症有创动脉压监测•适应症1临床上需要连续性的血压监测2需要频繁抽血者•禁忌症没有绝对的禁忌症，但相对禁忌症包括易出血患者、曾接受抗凝剂治疗的患者或刚接受过溶栓剂治疗的患者。有创动脉压监测•置管部位：桡动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉•并发症：出血、血肿、空气栓塞、血栓形成、败血症及全身性感染、不正确显示护理监测注意事项•监测和记录血压监测数据•保持导管通畅，持续以小剂量肝素冲洗管道，防止凝血和血液流入换能器•监测穿刺部位远端的循环状态：评估置管部位周围的皮肤颜色、温度和感觉；触诊和比较两肢的脉搏，以作评估。•防止出血•防止空气栓塞•防止感染：熟练掌握穿刺技术、监测体温、有感染征象时立即拔除、抽血时采用无菌技术有创动脉压的优缺点•优点：①能初步判断心脏功能，并计算其压力升高率，以估计右心室收缩功能②取动脉血标本③手术时可描记动脉波形了解心脏情况，判断是否有心律失常④体外循环时，动脉穿刺直接测压仍能连续监测动脉压•缺点：①有创伤性，应从严掌握适应症②最主要的并发症是血管堵塞，甚至有肢体缺血、坏死的报道③其他的并发症包括：出血、动脉瘤、感染和动静脉瘘等心率监测临床意义：•判断心排血量•求算休克指数•估计心肌耗氧注意事项•通过脉搏监测了解心率时，观察有无脉搏短绌，注意脉搏强弱、节律、频率等，以初步了解循环状态的变化•应用心电监护仪观察心率时，注意保持导联的连接，定时更换电极，减少各种干扰因素并注意胸前保暖中心静脉压监测•概念：是指胸腔内上、下腔静脉近右心房的压力。反映右心室舒张末期的容积或压力，间接评价心脏前负荷和右心功能。CVP正常值及临床意义CVP值临床意义正常（5-12cmH2O）小于（2-5cmH2O）大于（15-20cmH2O）右心房充盈不佳或血容量不足右心功能不良或血容量超负荷补液试验连续、动态监测CVP的改变具有重要临床意义。通过容量负荷试验（补液试验），观察CVP的改变，可判断患者的容量情况，对治疗具有重要价值。具体步骤为：①测定并记录CVP基础值；②根据患者情况在15-30min内快速输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体溶液（过去为10min输入50-200ml生理盐水），为防止肺水肿可先予西地兰0.2mg静推；补液试验③观察患者症状及生命体征的改变；④观察CVP改变幅度；⑤CVP改变幅度2cmH2O时提示有补液指征；CVP改变幅度5cmH2O时提示心功能不全，不能继续补液；CVP改变幅度在2-5cmH2O之间，等待10min再次测定CVP并与基础值比较，增加幅度2cmH2O时重复补液试验，增加幅度在2-5cmH2O时可输液，但应减慢输液速度。注意事项•正确判断导管插入上、下腔静脉或右房无误•调节零点•测压时确保静脉内导管通畅•注意观察波形，确保测压导管系统内无凝血、空气、管道内无