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精神分裂症Schizophrenia湖南省脑科医院刘学军课程名称：精神病学精神分裂症：描述性定义*•病因未明的一组精神疾病•多起病于青壮年（缓慢）•有感知、思维、情感、行为等障碍•以精神活动与环境不协调为特征精神分裂症：描述性定义*•通常意识清晰•智能尚好•自然病程迁延多数呈复发和加重（慢性化和衰退）部分保持痊愈或基本痊愈状态国内（7地区，1993）•终生患病率：6.55‰•我国目前患者：近700万•性别比：女：男=1.6:1•发病高峰：男性15～25岁(女性稍晚)•自杀率：50%曾自杀未遂，10%死于自杀流行病学—患病率（prevalence）精神分裂症——疾病负担全球:总疾病负担的前10位中国：总疾病负担的前20位精神分裂症——疾病负担(仅30%左右接受正规治疗)原因经济困难知识缺乏歧视和偏见临床表现•早期症状•核心症状阳性症状阴性症状认知功能障碍精神分裂症的早期症状•个性改变•类焦虑、抑郁障碍的症状•偶然出现的不可理解的行为•敏感、多疑或不能解释的害怕•对自己躯体某部位的过分关注精神分裂症的核心症状阳性症状（正常心理功能的偏移）阴性症状（正常心理功能的缺失）认知功能障碍核心症状------阳性症状知觉（整体性）客观事物的不同属性通过不同的感觉器官汇集到CNS后，CNS对该事物的直接概括反映。错觉（illusion）错误的或歪曲的知觉。猫——老虎核心症状------阳性症状1.知觉障碍：幻觉（hallucination）没有客观刺激作用于感觉器官时在相应的感觉器官出现的知觉体验幻觉的分类按映象定位：真性幻觉假性幻觉按感官部位：幻听幻视幻嗅幻味幻触内脏性幻觉言语性幻听命令性幻听：第二人称幻听评论性幻听：第三人称评价患者当时的思维或行为议论性幻听：第三人称谈论患者争论性幻听：两个以上人在争论患者的思维和行为对与否特殊的幻觉功能性幻听（functionalhallucination）伴随现实刺激而出现的幻觉反射性幻觉（reflexhallucination）某一感官处于功能活动状态时，出现涉及另一感官的幻觉。非幻觉性知觉障碍——分类视物变形症时间知觉障碍空间知觉障碍人格解体非真实感核心症状------阳性症状2.思维障碍：•思维联想障碍•思维内容障碍•思维逻辑障碍思维障碍（1）----------思维联想障碍•联想结构障碍思维散漫思维破裂词的杂拌•联想自主性障碍思维云集思维中断思维插入思维被夺思维散漫（looseningofassociation）思维缺乏固定的指向段落与段落之间缺乏逻辑联系思维障碍（1）----------思维联想障碍思维破裂（splittingofthought）句与句之间缺乏逻辑联系例：跨入21世纪，我是一个兵，春天的花儿多美好思维障碍（1）----------思维联想障碍词的杂拌(wordsalad)•词的堆积•词与词之间无联系•例：他….蛇….汽车思维障碍（1）----------思维联想障碍•联想自主性障碍思维插入：病人体验到不属于自己的思想强行进入其脑中，不受意志支配。思维云集（大量涌现）思维中断：意识清晰时无外界原因，病人体验到思考进程中思维突然中断。思维被夺（外力夺走）思维障碍（1）----------思维联想障碍思维障碍（2）----------思维内容障碍（妄想delusion）定义：病理基础上产生的歪曲的信念特点：1、不符合事实，坚信不移2、内容与切身利益、个人需要和安全有关3、是个人独特的，不是任何集体共有的信念4、与个人经历、文化背景、时代背景有关•被害妄想（delusionofpersecution）坚信有某人或某集团对自己或家人进行伤害性活动，如监视、诽谤或毒害。•关系妄想（delusionofobservation）将环境中与己无关的事实都认为与自己有关常见妄想影响妄想(delusionofinfluence)认为自己的心理和生理现象受到外界尖端科学仪器等物理学因素影响例：心慌、手颤动是电视机发出特殊电磁波所致•嫉妒妄想（delusionofjealousy）坚信配偶对自己不忠实，另有外遇。•钟情妄想（delusionoflove）坚信自己被异性钟情被控制妄想：病人体验到自己的意志、思想、言语、情感动作行为被外力取代，不受自己意识的控制。夸大妄想：病人毫无根据地坚信自己有非凡的才能、很高的权势、很多的财富或名人的后裔。思维被洞悉妄想：病人认为其内心所想的事未经语言文字表达而被周围人洞悉。思维障碍（3）----------思维逻辑障碍病理性象征性思维语词新作逻辑倒错1、病理性象征性思维（pathologicalsymbolicthought)•无关的具体概念代表抽象概念•不经患者解释，别人无法理解•例：患者反穿衣服表示自己“心地坦然，表里一致”2、逻辑倒错逻辑推理荒谬离奇无前提或无依据，因果倒置例：“我是太阳神，只要你们看我一眼，你们的脸就会变成青色”3、语词新作(neologism)自创新词、新字，用图形、符号代替某些概念，所代表的意义只有患者才能理解例：患者认为人的心脏不是位于正中将全部字中的“心”“忄”思想忄田忄目精神分裂症的核心症状（1）3.情感障碍异常心境：焦虑抑郁易激惹情感倒错—不协调矛盾情感精神分裂症的核心症状（1）4.意志和行为障碍意志增强精神运动性兴奋精神运动性抑制紧张综合征：木僵、蜡样屈曲违拗（主动、被动）刻板言语、动作精神分裂症的核心症状（2）•阴性症状（正常心理功能的缺失）思维贫乏情感平淡或淡漠意志减退精神分裂症的核心症状（3）•认知功能障碍认知功能是中枢神经系统感知、思维、学习等方面能力的总称，是中枢神经系统的基本功能。精神分裂症的核心症状（3）•认知功能障碍注意障碍（注意涣散—注意缺乏）学习记忆障碍（识记障碍）智力损害运动和技能障碍语言功能障碍自知力类型频度发病年龄起病形式症状病程发展预后偏执型paranoid最常见青年中年缓慢妄想幻觉缓慢较好青春型hebephrenic较常见青年较急不协调症状较快较差紧张型catatonic少见青年中年较急木僵等紧张症状较快较好单纯型simpletype少见少年青年很缓慢阴性症状很缓慢差精神分裂症：临床类型典型病例（1）近半年来病人常卧床倾听，说有人议论他，因此对空谩骂。认为别人吐口水、讲话都是针对他，是给他造谣，为此曾动手打人。认为别人知道了他的内心活动，毫无秘密可言。近2个月病人坚信某已婚女同事爱上自己，多次发短信表示爱慕之情，遭到对方严辞拒绝，却认为对方是在考验自己。常有自语，不与周围人接触，对家人冷漠。男，42岁，半年前渐渐发现邻居常“话里有话”，内容多涉及患者的隐私。三个月前，患者听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，声称他已成为“全国一号嫌犯”，正在对他实施全面监控。半月前，患者多次走访各个政府部门，要求“澄清事实”、“洗脱罪名”，并计划给世界各大报章写信，申诉自己“受人迫害”的经过。典型病例（2）*CCMD-3精神分裂症诊断标准一、症状标准二、严重程度标准三、病程标准四、排除标准1、反复出现的言语性幻听2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维贫乏3、思维被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维一、症状标准(≥2/9项单纯型另规定）4、被动、被控制或被洞悉体验（被动躯体活动、情感、行为或意志）5、原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其它荒谬的妄想6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作一、症状标准(≥2/9项单纯型另规定）7、情感倒错或明显的情感淡漠8、紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为9、明显的意志减退或缺乏一、症状标准(≥2/9项单纯型另规定）二、严重程度标准自知力障碍社会功能严重受损或无法进行有效交谈三、病程标准符合症状标准和严重程度标准•≥1个月•单纯型≥2年四、排除标准•器质性精神障碍（脑质性及躯体疾病所致）•精神活性物质所致精神障碍•非成瘾物质所致精神障碍精神分裂症：鉴别诊断1．心境障碍2．脑器质性及躯体疾病所致精神障碍3.焦虑障碍及躯体形式障碍4.应激相关障碍*精神分裂症：治疗原则•早期、足量、足疗程药物治疗•必要时电抽搐治疗•合并心理治疗、社会治疗•急性期后开始康复训练以回归社会为最终目标*精神分裂症：治疗策略早期治疗急性期治疗（4~8周）单一药物治疗足够剂量巩固期治疗（3~6月）维持有效治疗量不减维持期治疗（1~3年、3~5年）坚持长程治疗计划，防止复发•(精神分裂症全病程图)治疗目标是：全病程治疗使患者回归社会前驱期急性期恢复期精神分裂症的治疗抗精神病药物psychotropicdrugs名称第一代抗精神病药神经阻滞剂典型抗精神病药第二代抗精神病药新型抗精神病药非典型抗精神病药机制阻断D2受体阻断D2受体作用于其他受体药物氯丙嗪氟哌啶醇奋乃静氯氮平、利培酮、喹硫平、奥氮平阿立哌唑锥体外系副作用较大较小*抗精神病药物使用原则1.最好选择单一药物2.小剂量开始，逐渐增加剂量3.治疗剂量因人而宜因药而宜4.维持剂量和疗程充分5.及时处理药物副反应抗精神病药物锥体外系副作用1.急性肌张力障碍：局部肌群持续性强直性收缩2.震颤麻痹综合征：全身肌张力增高+震颤3.静坐不能：主观上不能控制地来回走动或原地踏步，伴有焦虑情绪•处理：东莨菪碱、安定、心得安仍不能控制时减量或停药抗精神病药物锥体外系副作用4、迟发性运动障碍(tardivedyskinesia)•头面部肌群不自主、有节律、刻板运动四肢、躯干肌群不自主的舞蹈样动作•处理：减量、停药、换药（氯氮平）停用抗胆碱能药物试用异丙嗪、安定、碳酸锂影响精神分裂症预后的因素一般预后不良预后良好的指征急性起病：前驱期〈4周病程短：〈6个月病前人格良好病前社会功能良好没有情感迟钝或淡漠影响精神分裂症预后的因素预后良好的指征家庭和社会的支持系统好初次发病者治疗依从性良好发病年龄偏大家族史阴性发病高峰期有意识混浊或迷茫